Profil de l'hémogramme chez les sujets VIH/SIDA - cours de biologie
Immunologie

Profil de l’hémogramme chez les sujets VIH/SIDA

Profil de l’hémogramme chez les sujets VIH/SIDA

SOMMAIRE

Chapitres Pages

INTRODUCTION ……………………………………………………………………………………………………………………1

OBJECTIFS ……………………………………………………………………………………………………………………………..3

1. Objectif général………………………………………………………………………………………………………….3

2. Objectifs spécifiques………………………………………………………………………………………………….3

GENERALITES ………………………………………………………………………………………………………………………..4

I. Origine des éléments figurés du sang …………………………………………………….4

1. Cellules myéloïdes et cellules lymphoïdes ……………………………………………………………..4

2. Compartiments de l’hématopoïèse …………………………………………………………………………4

3. Facteurs de croissance hématopoïétiques …………………………………………………………….6

4. Immunophénotype des cellules hématopoïétiques ……………………………………………..6

II. Examen des éléments figurés du sang ……………………………………………………7

1 ANALYSE QUANTITATIVE ………………………………………………………………………………………….7

1.1 Mesures quantitatives sur les globules rouges et leur contenu…………………… 8

1.2 Etude quantitative sur les globules blancs ……………………………………………………11

1.3 Etude quantitative des plaquettes …………………………………………………………………11

2. ANALYSE MORPHOLOGIQUE DES ELEMENTS FIGURES DU SANG …………………12

2.1 Examen des hématies …………………………………………………………………………………….13

2.2 Etude morphologique des globules blancs …………………………………………………14

2.3 Etudes des plaquettes sur frottis de sang …………………………………………………….17

III. Anomalies de l’hémogramme ………………………………………………………………….18

1.ANOMALIES DES GLOBULES ROUGES ………………………………………………………………….18

1.1 Anémie ………………………………………………………………………………………………………………18

1.1.1Les anémies microcytaires ………………………………………………………………………………20

1.1.2Les anémies normocytaires ou macrocytaires non régénératives ………… …22

1.1.3Les anémies normocytaires ou macrocytaires régénératives …………………….24

1.2 Polyglobulie ……………………………………………………………………………………………………..26

2.ANOMALIES DES GLOBULES BLANCS……………………………………………………………………30

2.1 Pathologie du polynucléaire neutrophile………………………………………………………30

2.2 Pathologie du polynucléaire éosinophile………………………………………………………36

2.3 Pathologie du polynucléaire basophile ………………………………………………………..37

2.4 Pathologie du monocyte ………. ……………………………………………………………………….38

2.5 Pathologie du lymphocyte ………………………………………………………………………………39

3.ANOMALIES DES PLAQUETTES ………………………………………………………………………………41

3.1 Thrombocytoses ……………………………………………………………………………………………….41

3.2 Thrombopénie ………………………………………………………………………………………………….42

IV. Virus de l’immunodéficience Humaine …………………………………………………46

1.RETROVIRUS, GENERALITES …………………………………………………………………………………….46

1.1 Définition …………………………………………………………………………………………………………..46

1.2 Classification ……………………………………………………………………………………………………..46

2.STRUCTURE ET ORGANISATION GENOMIQUE DU VIH ……………………………………..47

2.1 Structure …………………………………………………………………………………………………………….47

2.2 Organisation génomique ………………………………………………………………………………..48

3.CYCLE DE REPLICATION DU VIH …………………………………………………………………………….49

3.1 Entrée du virus dans la cellule ………………………………………………………………………..49

3.2 Rétrotranscription et intégration ……………………………………………………………………50

3.3 Transcription et synthèse des protéines virales ……………………………………………51

4.TROPISME CELLULAIRE …………………………………………………………………………………………….53

5.PROPRIETES CYTOPATHOGENES ……………………………………………………………………………54

6.VARIABILITE GENETIQUE ………………………………………………………………………………………..55

V. Manifestations hématologiques et immunologiques au cours de l’infection à VIH ……………………………………………………………………………………………56

I.ANOMALIES HEMATOLOGIQUES ……………………………………………………………………………56

1.Anomalies sanguines périphériques ………………………………………………………………………56

1.1 Anémie ……………………………………………………………………………………………………………..56

1.2 Leuco-neutropénie ………………………………………………………………………………………….58

1.3 Thrombopénie …………………………………………………………………………………………………58

2.Manifestations hématologiques liées aux traitements d’infections opportunistes…………………………………………………………………………………………………………………61

2.1 Anémie ……………………………………………………………………………………………………………..61

2.2 Thrombopénie …………………………………………………………………………………………………62

2.3 Neutropénie …………………………………………………………………………………………………….62

2.4 Eosinophilie ……………………………………………………………………………………………………..62

II.IMMUNOLOGIE ET INFECTION A VIH ……………………………………………………………………63

1. Cellules infectées par le VIH ……………………………………………………………………………………64

2. Marqueurs biologiques de la maladie VIH ……………………………………………………………68

METHODOLOGIE………………………………………………………………………………………………………….70

RESULTATS …………………………………………………………………………………………………………………..77

COMMENTAIRES et DISCUSSIONS …………………………………………………………………………..95

CONCLUSION et RECOMMANDATIONS ……………………………………………………………….107

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES.………………………………………………………………………….109

ANNEXES……………………………………………………………………………………………………………………..116

INTRODUCTION

Le SIDA , syndrome de l’immunodéficience acquise, révélé en 1981, est dû à un virus appartenant à la famille des rétrovirus, qui sont définis par un mode de réplication passant par une étape de rétro transcription de leur ARN en ADN.[1,2,3]

Cette affection présente dans toutes les régions du globe, touche toutes les classes sociales : hommes, femmes, enfants et adultes. Le VIH/SIDA est devenu un problème non seulement de santé mais une préoccupation politique, économique et même religieuse.

Le 4ème rapport mondial ONUSIDA/OMS de Juillet 2004 fait mention de 39,4 millions de personnes, dont 17,6 millions de femmes et 2,1 millions d’enfants de moins de 15 ans, infectées par le VIH. [4]

Depuis sa découverte il y a plus de vingt ans, cette maladie a tué plus de 20 millions de personnes. Le SIDA tue actuellement une personne toutes les 11 secondes, dans le monde. Une nouvelle contamination intervient toutes les 6 secondes. Près de 12 millions de jeunes vivent aujourd’hui avec le VIH et 8 000 sont infectés chaque jour. [5]

En Afrique, tous les pays sont touchés par cette maladie. L’Afrique subsaharienne compte à elle seule 25 millions de personnes vivants avec le VIH/SIDA, soit plus de 60% du nombre total de personnes infectées dans le monde. [4]

Au MALI la prévalence globale estimée, selon le rapport de la troisième enquête démographique et de santé du Mali (EDSM-III) de décembre 2001 est de 1,7%, avec des extrêmes dans les régions de Bamako (2,5%) et Gao (0,6%). Les femmes sont les plus touchées par cette épidémie avec une séro prévalence de 2%, contre 1, 3% chez les hommes. [6]

L’infection par le VIH est ainsi une pathologie, d’autant plus sévère qu’elle s’attaque aux différents systèmes de l’organisme. Le système hématopoïétique n’est pas épargné.

En effet au cours de l’infection par le VIH, les anomalies hématologiques sont fréquentes ; c’est ainsi que les premières observations de pancytopénie associée au SIDA sont décrites dès 1983. [7]

Après contamination, le VIH dans le sang a pour principale cible les lymphocytes T CD4. Leur valeur normale varie entre 600 et 1200/mm3. La survenue de manifestations cliniques est directement liée à la baisse du nombre de lymphocytes CD4. La lymphopénie est donc, autant un marqueur d’immunodépression qu’un marqueur du risque de survenue d’infections opportunistes et de mortalité. [8]

En dehors de la lymphopénie, modification biologique classique de l’infection par le VIH, de nombreux auteurs observent que des perturbations de l’hémogramme sont constamment observées chez les personnes infectées par le VIH.

Aux USA, Cosby de l’university of California rapporte que chez 146 patients infectés par le VIH, on note une prévalence de 85 % d’anémie, 53 % de neutropénie et 33 % de thrombopénie.[9]

Au Zimbabwe, Malyangu rapporte qu’au cours de l’infection par le VIH, l’anémie est la cytopénie la plus rencontrée touchant 95,2 % des sujets ; et la thrombopénie, 46,3 % des sujets infectés par le VIH.[10]

Au Mali, Noumssi d’après son étude faite en 2002 au Centre National de Transfusion Sanguine de Bamako, rapporte des modifications de l’hémogramme chez les personnes vivants avec le VIH au Mali : 14,3 % d’anémie, et 20 % de thrombopénie chez les sujets infectés par le VIH.[6]

Par ailleurs aucune autre étude n’a été faite au Mali portant sur l’ensemble des anomalies de l’hémogramme au cours de l’infection à VIH/SIDA.

Notre étude se propose donc de relever les anomalies de l’hémogramme et leur fréquence chez les patients atteints de VIH/SIDA et naïfs de traitement anti rétroviral.

OBJECTIFS

1 .Objectif général

Décrire les anomalies de l’hémogramme et leur fréquence chez les patients infectés par le VIH.

2 .Objectifs spécifiques

– Déterminer la fréquence de l’anémie au cours du VIH/SIDA

– Catégoriser l’anémie au cours de l’infection au VIH.

– Déterminer la relation entre l’anémie et le taux de lymphocytes T CD4.

-Déterminer la fréquence des autres perturbations hématologiques associées (Leucopénie, neutropénie, lymphopénie, thrombopénie, monocytopénie, lymphocytose, polynucléose, thrombocytose, hyperéosinophilie, bicytopénie, pancytopénie)

GENERALITES

I. ORIGINE DES ELEMENTS FIGURES DU SANG

1. Les cellules lymphoïdes et les cellules myéloïdes [11, 12,13]

Bien qu’elles soient étroitement mêlées dans la moelle et dans le sang, les cellules myéloïdes et les cellules lymphoïdes appartiennent à des tissus physiologiquement distincts. Le tissu myéloïde donne naissance à des cellules aux fonctions très variées : les globules rouges qui transportent l’oxygène aux poumons, les polynucléaires neutrophiles qui jouent un rôle essentiel dans les défenses antibactériennes, les monocytes qui jouent à la fois un rôle dans la défense antibactérienne et dans la réaction immunitaire ; les polynucléaires éosinophiles et basophiles aux fonctions moins bien définies ; les plaquettes qui jouent un rôle essentiel dans l’hémostase primaire et la coagulation.

Les cellules myéloïdes sont produites chez l’embryon par le foie, la rate et la moelle. Après la naissance, seule la moelle est normalement myélopoïétique.

Le tissu lymphoïde est constitué morphologiquement de lymphocytes et de plasmocytes, cellules qui sont le support de réactions immunes spécifiques.

Le tissu lymphoïde est présent dans la moelle mais également dans les ganglions lymphatiques, la rate, les plaques de Peyer et le thymus. Il n’est donc pas surprenant que le volume de ces organes soit modifié dans les maladies du tissu lymphoïde. Il arrive cependant aussi qu’au cours des hémopathies myéloïdes, essentiellement malignes, le foie, la rate voire les ganglions deviennent le siège d’une production ectopique de cellules myéloïdes.

2. Les compartiments de l’hématopoïèse [12]

Toutes les cellules sanguines (hématies, polynucléaires, monocytes, lymphocytes et plaquettes) sont produites à partir d’une même cellule indifférenciée dite cellule souche totipotente (C.S.T) ou cellule souche primitive.

Sous l’influence de facteurs stimulants, une cellule souche totipotente va s’engager dans la différenciation d’une lignée cellulaire. Elle devient alors un progéniteur (= cellule souche différenciée ou «  engagée »).

Après plusieurs divisions qui aboutissent à des cellules souches engagées à la potentialisation de différenciation de plus en plus limitée, les progéniteurs deviennent spécifiques d’une seule lignée. On aboutit alors aux précurseurs, cellules identifiables morphologiquement sur un prélèvement de moelle osseuse. Ces précurseurs se divisent et maturent. Ils correspondent à la majorité des cellules vues sur un étalement de myélogramme ou sur une biopsie ostéomédullaire (BOM). La maturation terminale aboutit aux cellules matures fonctionnelles qui passent dans le sang. L’hématopoïèse comporte 4 compartiments (figure 1) :

o Les cellules souches totipotentes (C.S.T)

o Les progéniteurs

o Les précurseurs

o Les cellules matures

Figure 1. Compartiments de l’hématopoïèse [12]

CFU-GM Granulo-macrophagique —– P. neutrophiles et monocytes

CFU-G Granuleuse —— Poly. Neutrophiles

CFU-M macrophagique —— Monocytes

CFU-MK Mégacaryocytaire —- Plaquettes

CFU-Eo Eosinophiles —- Poly. Eosinophiles

CFU-B Basophile —- Poly. Basophiles

BFU-E (Burst Forming Unit)

Erythroïde — Hématies

3. Facteurs de croissance hématopoïétiques [12,14]

Les « facteurs de croissance » y jouent un rôle central. « Hormones » de l’hématopoïèse, ces facteurs de croissance sont produits par différentes cellules extra hématopoïétiques (cellules endothéliales, fibroblastes) ou hématopoïétiques (cellules T, monocytes).

Ces molécules ont été depuis 1983 purifiées et produites en grande quantité à partir du clonage de leurs gènes. Les premières ont été le M.CSF, le GM.CSF, l’érythropoïétine, la dernière en date (1994), la thrombopoïétine. On distingue schématiquement :

a) les facteurs essentiellement responsables de la différenciation terminale : érythropoïétine pour la lignée érythroïde, thrombopoïétine pour la lignée mégacaryocytaire plaquettaire, G CSF pour les granulocytes, M CSF pour les monocytes, IL5 pour les éosinophiles.

b) Les facteurs actifs à un niveau plus primitif et moins sélectif : Stem Cell Factor (=Kit ligand) qui, contrairement à sa dénomination, n’agit pas sur les cellules souches totipotentes mais favorise l’action des facteurs sus cités.

4. Immunophénotype des cellules hématopoïétiques [12]

L’expression des molécules de différenciation, qui apparaissent ou disparaissent selon les étapes, peut être mise en évidence à l’aide d’anticorps monoclonaux dont la spécificité est de mieux en mieux validée.

Le profil d’expression de ces molécules dites CD (pour « Cluster of Differenciation ») est propre à certaines étapes. Ainsi les cellules souches les plus immatures appartiennent en majorité à la catégorie des cellules CD34+, CD38- et le « marqueur » CD34 est donc exprimé par les cellules souches et il est très utilisé pour l’isolement de celles-ci. Cependant, ce marqueur et aussi exprimé sur de nombreuses cellules myéloïdes plus mûres que les cellules souches.

II. EXAMEN DES ELEMENTS FIGURES DU SANG : L’HEMOGRAMME NORMAL [2, 11, 12,15]

Lorsqu’on centrifuge un tube de sang prélevé par voie artérielle ou veineuse sur anticoagulant, on sépare en bas les cellules : globules rouges, globules blancs, plaquettes appelés souvent « éléments figurés » et en haut le plasma.

L’hémogramme est réalisé par un prélèvement sur anticoagulant, veineux chez l’adulte ou capillaire chez le petit enfant. Il comporte deux types d’analyses :

– L’analyse quantitative des éléments figurés (globules rouges, globules blancs, plaquettes)

– L’examen morphologique des cellules

1. ANALYSE QUANTITATIVE

Elle permet de mesurer le nombre absolu de cellules contenues par unité de volume de sang. La technique manuelle, historique maintenant, consistait à placer dans une cavité (cellule de Malassez) de verre, de volume exactement connu, du sang dilué dans un réactif approprié à la catégorie de cellules que l’on veut étudier. Les éléments tombent en quelques minutes au fond de la « cellule » où l’on peut les compter sous un microscope, un quadrillage régulier du fond facilitant le décompte.

Un calcul simple tenant compte de la dilution et du volume des cellules donne finalement le nombre d’élément rapporté en mm3. Cette technique manuelle a pour inconvénient d’être à la fois longue et imprécise (10 à 20 % d’erreurs). Elle est remplacée par des compteurs électroniques qui permettent d’effectuer les mesures, beaucoup plus rapidement et, avec une marge d’erreurs beaucoup plus faible. Cette marge d’erreurs reste cependant de 2 à 6 % pour les globules rouges et les globules blancs et de plus ou moins 15 % pour les plaquettes.

Ces compteurs permettent à partir d’un petit échantillon de sang prélevé sur anticoagulant de compter simultanément globules rouges, globules blancs, plaquettes et, sont de plus en plus souvent associés à un analyseur qui fournit la « formule sanguine ».[11]

1.1 Mesures quantitatives sur les globules rouges et leur contenu [2,11]

La quantité de globules rouges présente dans un échantillon de sang peut être appréciée par trois mesures : celle du nombre de globules rouges, celle de l’hématocrite et celle du taux d’hémoglobine. Si en pathologie ces trois mesures évoluaient toujours parallèlement, l’étude de l’une d’elles serait suffisante. Comme on peut observer des modifications dissociées de ces trois variables, leur mesure conjointe est indispensable. Les compteurs électroniques modernes assurent simultanément ces trois mesures.

· Nombre normal des globules rouges [11]

Il est indiqué dans le tableau I

TABLEAU I. Numération des globules rouges

(résultats normaux par mm3)

Homme…………… ………………….4,5 à 6,2. 106

Femme et enfant jusqu’à la puberté……4 à 5,4. 106

Enfant(1 an)……………………………3,6 à 5. 106

Nouveau-né …………………………….5 à 6. 106

· Hématocrite [11,15]

La centrifugation d’un petit volume de sang dans un tube gradué permet la lecture directe des volumes relatifs du plasma et des globules rouges (les autres cellules forment une mince couche négligeable à la surface des globules rouges). La mesure se fait dans des microtubes centrifugés à la haute vitesse. Dans les compteurs automatiques, l’hématocrite est en revanche calculé à partir du volume globulaire moyen.

TABLEAU II. Hématocrite normal

Homme……………………………………………40 à 54 %

Femme…………………………………………….35 à 47 %

Enfant (1an)………………………………………..36 à 44 %

Nouveau-né………………………………………..44 à 62 %

· Taux d’hémoglobine [2,11]

On dose l’hémoglobine dans un échantillon de sang par diverse méthodes, mais une seule est aujourd’hui retenue : la méthode de cyanméthémoglobine dans laquelle l’hémoglobine et tous ses dérivés sont transformés par un réactif à base d’acide cyanhydrique en cyanméthémoglobine qui est dosée sur un spectrophotomètre. Les résultats en sont exprimés par 100ml de sang.

Le taux d’hémoglobine est fonction du sexe et de l’âge (tableau III)

TABLEAU III. Hémoglobine normale ( pour 100ml)

Homme ………………………………………………… 13 à 18 g

Femme……………………………………… ………….12 à 16 g

Enfant (1an)…………………………………………….. 12 à 16 g

Nouveau-né…………………………………………….. 14 à 20g

· Volume et contenu des globules rouges [2, 11,15]

Le contenu du globule rouge dépend de la quantité d’hémoglobine synthétisée au cours de l’érythropoïèse et du volume de l’hématie. On les apprécie essentiellement par le calcul des constantes dites de Wintrobe : volume globulaire moyen (VGM), concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine (CCMH) et teneur corpusculaire moyenne en hémoglobine (TCMH).

ü V.G.M

Il se fait en divisant le volume globulaire compris dans 1mm3 de sang (fourni par l’hématocrite) par le nombre de globules rouges contenus dans le même volume (fourni par la numération).

VGM= Ht / nombre de GR

La normale se situe entre 85 et 95 u3. En dessous de 85 u3, on parle de microcytose ; au dessus de 95u3 de macrocytose ; dans les limites normales de normocytose. En pratique cependant, tenant compte des incertitudes sur les mesures, une microcytose ne peut être affirmée qu’au dessous de 83u3, si elle est constante, et une macrocytose au dessus de 97u3. Il existe chez le petit enfant une microcytose (75-80 u3) qui semble physiologique.

ü C.C.M.H.

Le calcul consiste à diviser le dosage d’hémoglobine par celui de l’hématocrite. On rapporte ainsi la quantité d’hémoglobine à l’unité de volume des globules rouges.

CCMH= Hb / Ht

Le résultat normal est compris entre 0,32 et 0,36 exprimé en pourcentage (%). La CCMH peut être abaissée en dessous de 0,32 quand le contenu en hémoglobine des globules rouges par unité de volume est insuffisant : il y a hypochromie. Lorsque la CCMH est comprise entre 32 et 36 %, il y a normochromie. En revanche, il y jamais d’élévation de la CCMH au dessus d 36 %, (sauf erreur technique ou microsphérocytose) : il n’existe pas d’hyperchromie.

ü T.C.M.H.

Elle a moins d’intérêt physiologique que la CCMH ou le VGM. Elle s’obtient en divisant le résultat du dosage d’hémoglobine par le nombre de globules rouges et indique le poids moyen d’hémoglobine par globule, soit à l’état normal 29 #177; 2 ãã. Elle dépend à la fois du contenu en hémoglobine par unité de volume et du volume globulaire.

· Numération des réticulocytes [11]

Les réticulocytes sont des globules rouges jeunes qui sont identifiables dans le sang environ 24 heures.

La durée de vie moyenne des globules rouges est d’environ 120 jours. Ces réticulocytes représentent donc environ 1% des globules rouges. Pour les mesurer, on les met en évidence sur frottis sanguin à l’aide de certains colorants comme le bleu de méthylène. Ceux-ci font précipiter dans ces « réticulocytes » les organites cytoplasmiques (ARN messagers en particulier) qu’ils comportent encore et qui disparaissent dans les globules rouges plus âgés. C’est ce que l’on appelle la « substance réticulo-filamenteuse ».

On estime sur 100 globules rouges environ, le pourcentage de ceux qui sont des réticulocytes. Pour que ce résultat puisse être interprété, il faut exprimer en nombre absolu en rapportant ce pourcentage au nombre total de globules rouges par mm3. En effet un taux normal de réticulocytes se situe entre 25.000 et 100.000 par mm3 pour un taux d’hémoglobine normal. Il existe depuis peu une technique automatique de décompte des réticulocytes.

1.2. Etude quantitative des globules blancs [2, 11, 14,15]

Elle est généralement actuellement assurée sur le même prélèvement que les globules rouges et par le même appareil.

Les valeurs normales sont de 4 à 10.000/mm3 chez l’adulte. Il est important de tenir compte seulement des nombres absolus de chaque catégorie de leucocytes (obtenus en rapportant le pourcentage dans la formule au résultat de la numération globale des leucocytes).

Les données du tableau IV sont les moyennes établies chez l’adulte. La formule sanguine de l’enfant est très différente : elle est proche de celle l’adulte chez le nouveau-né, mais au cours du premier mois s’établit une formule à prédominance lymphocytaire avec une tendance à une leucocytose totale plus élevée (jusqu’à 1500/mm3). Le passage à la formule de l’adulte se fait entre 4 à 10 ans.

TABLEAU IV. Formule et nombres absolus de leucocytes

(à l’état normal chez l’adulte)

Types de leucocytes

Nombres absolus (par mm3)

Polynucléaires neutrophiles (P.N.)………………………..

Polynucléaires éosinophiles (P.E.)………………………..

Polynucléaires basophiles (P.B.)………………………….

Lymphocytes………………………………………………

Monocytes ………………………………………………..

1700 à 7000

0 à 500

0 à 50

1500 à 4000

100 à 1000

1.3. Etude quantitative des plaquettes [2, 14,15]

Les plaquettes sont de petits éléments figurés du sang, se présentant sous forme de bâtonnet fuselé, puis rapidement de disque de 2 à 3 um. [2]

L’étude quantitative des plaquettes peut être effectuée soit par technique manuelle soit à l’aide de compteurs électroniques. Les compteurs électroniques les plus perfectionnés assurent simultanément sur le même prélèvement des comptes des globules rouges, des globules blancs et plaquettes. [11,14]

L’intervalle de variation normal est très large de 150 000 à 500 000/mm3 [11,15]

2. ETUDE MORPHOLOGIQUE DES ELEMENTS FIGURES DU SANG [11, 16, 17, 18,19]

Elle est réalisée en étalant une fine goutte de sang sur une lame de verre (figure 2) et en l’examinant au microscope après coloration (la coloration la plus utilisée est le May-Grünwald-Giemsa). Cet examen au microscope permet d’étudier la morphologie des hématies et de faire la « formule sanguine ».

Figure 2. Réalisation d’un frottis sanguin [16]

2.1 Examen des hématies sur le frottis [11,16]

_________________________________________________________________________________

Diamètre : 7,5 um Noyau : Anucléés Cytoplasme : Pas de granulations

Figure 3. Aspect des hématies au frottis

Normalement tous les globules rouges ont approximativement même forme, même coloration et même diamètre. Toute modification de ces données traduit un état pathologique. Ainsi les hématies peuvent avoir une taille inégale (anisocytose) ou de formes variables (poïkilocytose) : dans les deux cas cela suggère l’existence d’une dysérythropoïèse. De même, la coloration des hématies peut être modifiée soit qu’elles apparaissent décolorées sur lame ou franchement hypochrome, confirmant, lorsqu’elle est douteuse, l’hypochromie mesurée par la CCMH et par conséquent l’existence d’une dysérythropoïèse portant sur l’hémoglobinogenèse, soit qu’il existe une polychromatophilie (les hématies apparaissent plus bleus qu’orange) qui témoigne d’une érythropoïèse accélérée et d’une hyperréticulocytose.

Dans certains cas en outre soit des hématies de, formes particulières, des inclusions intra-érythrocytaires ont également une grande valeur diagnostique dans certains cas particuliers. [11]

2.2. Etude morphologique des globules blancs : « la formule sanguine » [11, 16, 18,19]

L’examen des frottis de sang permet de reconnaître les variétés de leucocytes, à partir de trois paramètres principaux : diamètre, caractéristiques du noyau et du cytoplasme. Ainsi, au frottis sanguin, on peut distinguer :

Les granulocytes neutrophiles [11,16]

___________________________________________________________________________

Diamètre:15um ; Noyau: polylobé ; Cytoplasme : Deux types de granulations (azurophiles et non azurophiles)

Figure 4. Granulocyte neutrophile au frottis

Les granulocytes éosinophiles [11,16]

___________________________________________________________________________

Diamètre: 15um ; Noyau:Souvent bilobé ; Cytoplasme : grosses granulations arrondies éosinophiles (rouges)

Figure 5. Granulocyte éosinophile au frottis

Les granulocytes basophiles [11,16]

___________________________________________________________________________

Diamètre: 13 à 15um ; Noyau:Aspect en trèfle souvent masqué par de grosses granulations ; Cytoplasme : grosses granulations irrégulières et nombreuses basophiles (Bleu-violet)

Figure 6. Granulocytes basophiles au frottis

Les petits lymphocytes [11,16]

___________________________________________________________________________

Diamètre: 7 à 9um ; Noyau:Arrondi occupant presque toute la cellule ; Cytoplasme : Pas de granulations

Figure 7. Petits lymphocytes au frottis

Les grands lymphocytes [11,16]

___________________________________________________________________________

Diamètre: 10 à 15um ; Noyau:Arrondi parfois légèrement incurvé ; Cytoplasme : Quelques granulations azurophiles.

Figure 8. Grand lymphocyte au frottis

Les monocytes [11,16]

___________________________________________________________________________

Diamètre: 20 à 30um ; Noyau:Irrégulier, chromatine « peignée », encoché ; Cytoplasme : Pas de granulations

Figure 9. Monocyte au frottis sanguin

2.3. Etude des plaquettes sur frottis de sang [11,14, 16, 18,19]

___________________________________________________________________________

Diamètre: 1 à 3um ; Noyau:Néant Cytoplasme : Basophile clair, granulations parsemées

Figure 10. Thrombocytes au frottis

L’examen des plaquettes sur le frottis permet donc d’abord de contrôler les résultats de la numération. Sur le frottis, on peut faire en effet une estimation grossière du nombre des plaquettes qui peut indiquer l’invraisemblance de certains décomptes justifiant alors une nouvelle numération.

L’agglutination anormale in vitro en présence de l’anticoagulant usuel (EDTA) est ainsi une cause non exceptionnelle de fausse thrombopénie aisément décelée par l’examen du frottis et confirmée par un décompte sur prélèvement citraté. En outre, on peut d’autre part estimer à l’aide des appareils électroniques modernes le « plaquéttocrite » (volume occupé par les plaquettes) et le volume plaquettaire moyen (équivalent du VGM pour les plaquettes).

III. ANOMALIES DE L’HEMOGRAMME [2, 11, 14, 20, 21, 22,23]

1. ANOMALIES DES GLOBULES ROUGES

1.1 ANEMIE

L’anémie se définit comme une diminution du taux d’hémoglobine avec ou sans diminution du nombre de globules rouges circulants. [2]

Trois grands types d’anémie peuvent être distingués :

– les anémies dues à un défaut de production de globules rouges ;

– les anémies dues à une destruction augmentée de globules rouges ;

– les anémies dues à une perte de globules rouges. [20]

Diagnostic biologique

Le diagnostic positif repose sur les normes établies en fonction du sexe et de la tranche d’âge (Tableau I).Elle est présente quand l’hémoglobine est inférieure de deux déviations standards à ces normes.

Diagnostic étiologique

Le diagnostic étiologique repose sur des données cliniques et biologiques simples.

Données clinique

Les symptômes de l’anémie sont liés à son degré, à la rapidité d’installation de la déglobulisation, au terrain sur lequel elle survient. Une anémie très rapidement installée entraîne une symptomatologie beaucoup plus dramatique qu’une anémie chronique pour un même degré d’anémie, l’adaptation à l’hypoxie se faisant progressivement. En outre, l’état cardiaque et respiratoire du malade joue un rôle important dans ses possibilités d’adaptation, ainsi que l’âge. [11, 21,23]

Dans le cadre d’une anémie chronique, installée lentement, les signes cliniques de l’anémie traduisent grossièrement sa gravité. Ils sont toujours moins marqués au repos. On observe quelques soit la cause de l’anémie les mêmes symptômes. Ce sont :

-En premier lieu : pâleur cutanée et muqueuse, polypnée et tachycardie d’effort, et pour des efforts de moins en moins marqués : l’asthénie est nette

-A un stade plus grave on constate une polypnée permanente, avec tachycardie, et à l’auscultation du coeur un souff le systolique anorganique, voire, plus tardivement, des oedèmes des membres inférieurs ainsi que des signes d’anoxie cérébrale : céphalées, vertiges, bourdonnements d’oreille, « mouches volantes »

-A l’extrême un coma anémique (autour de 3 g/100 ml pour un sujet par ailleurs sain). [11, 21,23]

L’anémie aigue,celle notamment des hémorragies abondantes,comporte les mêmes symptômes ,mais souvent beaucoup plus intensément perçus,et il s’y ajoute une tendance au collapsus et souvent une sensation de soif intense.

Ce sont essentiellement outre les symptômes liés à l’anémie, l’interrogatoire qui précise l’origine ethnique, les antécédents familiaux et personnels. [11, 21,23]

Classification de l’anémie [21,22]

L’analyse de la numération formule sanguine permet d’apprécier la concentration corpusculaire en hémoglobine (CCMH), qui, inférieure à 32 g/dl définit l’hypochromie. A partir du volume globulaire moyen (VGM), il est possible également de préciser le caractère microcytaire (VGM inférieur à 80 u3), normocytaire( VGM compris entre 80 u3 et 100 u3) ou macrocytaire (VGM > 100 u3) de l’anémie.

L’analyse du frottis peut enfin révéler des anomalies morphologiques caractéristiques des globules rouges dans certains cas d’anémie hémolytique. [21,22]

A ces données de la numération érythrocytaire, s’ajoutent :

-la numération des réticulocytes déterminant le caractère régénératif ou non de l’anémie.

-l’examen des autres lignées précisant le caractère isolé ou non de l’anémie.

Enfin, les autres examens seront orientés par les données de la numération, qu’il s’agisse :

-du bilan martial

-de l’étude médullaire (myélogramme) et/ou biopsies ostéomédullaire.

Il est ainsi possible de classer les anémies en trois grands groupes principaux :

.les anémies microcytaires ou hypochromes et arégénératives

.les anémies normocytaire ou macrocytaires arégénératives

.les anémies normocytaire et régénératives. [23]

LES ANEMIES MICROCYTAIRES [15, 20, 24,25]

L’existence d’une microcytose traduit une anomalie de synthèse de l’hémoglobine et, dans la majorité des cas, est le reflet d’une anomalie d’utilisation du fer.

Ainsi le dosage du fer permettra de différencier : les anémies microcytaires à fer bas (260ug/100ml chez la femme et 270 ug/100 ml chez l’homme), des anémies microcytaires à fer normal. [15]

LES ANEMIES MICROCYTAIRES HYPOSIDEREMIQUES [15, 20, 25,26]

Elles correspondent à deux situations : les anémies inflammatoires, où le fer est stocké dans les macrophages sous l’action des interleukines de l’inflammation ; et les anémies par carence en fer.

a) les anémies inflammatoires [20]

Leur diagnostic repose sur :le contexte clinique de la maladie inflammatoire (collagénose,infection) ;le contexte biologique de la maladie inflammatoire :augmentation du fibrinogène, des á 2-globulines,présence d’une thrombocytose ;le dosage du fer bas avec une capacité de saturation de la sidérophiline(CTS)basse(50umol) ;le dosage de la ferritine normal ou élevé. L’anémie n’est que le témoin de la maladie inflammatoire, elle ne nécessite aucun traitement spécifique. Elle nécessite rarement des transfusions.

b) les anémies par carence martiale [15, 20,26]

Le diagnostic des anémies par carence martiale repose, dans la grande majorité des cas, sur des critères biologiques simples.

Une carence isolée sans retentissement hématologique est affirmée si le taux de férritine sérique est inférieur aux valeurs normales de référence. La férritine sérique est le reflet indirect du stock en fer dans l’organisme. Les valeurs de férritine sérique sont dépendantes du sexe :elles sont chez l’homme comprises entre 30 ng/mL et 150 ng/mL ; chez la femme la limite inférieure est plus souvent basse, entre 10 et 12 ng/mL. Des réserves en fer plus réduites chez la femme expliquent ces différences.

A cette phase précoce de la carence martiale, il apparaît une diminution du fer sérique et une augmentation de la transferrine. Lorsque les réserves en fer sont épuisées, la carence martiale retentit sur l’érythropoïèse. Les modifications sont les suivantes :

-diminution du pourcentage de la saturation de la transferrine <0,16 ;

-augmentation de la protoporphyrine érythrocytaire ;

-augmentation de l’indice de dispersion des volumes des hématies exprimé sur les compteurs de globules automatiques par la valeur red blood cells distribution width (RdW)

-microcytose avec un volume globulaire moyen (VGM) inférieur à 80 u3, souvent associée à

-une anémie

-une augmentation modérée du nombre des plaquettes est habituelle (500 à 600 X 109/L).

Chez le nourrisson

La carence en fer est fréquente et est pratiquement toujours due à une carence d’apport alimentaire. La gémellité et la carence en fer chez la mère sont des facteurs favorisants.

LES ANEMIES MICROCYTAIRES NORMOSIDEREMIQUES [15, 20,25]

La normalité du fer sérique doit être contrôlée deux fois avant de pouvoir affirmer la normalité du fer.

On doit évoquer deux pathologies : les thalassémies et les anémies réfractaires.

a) les thalassémies [11, 20,25]

Non pas tant le tableau de la â-thallassémie majeure ou maladie de Colley mais l’ á ou la â-thalassémie mineure ou hétérygote.

· La â-thallassémie atteint le sujet du pourtour méditerranéen et d’Asie du sud-est. Elle réalise un tableau de microcytose isolée ou pseudo-globulie microcytaire ; le diagnostic repose sur l’électrophorèse de l’hémoglobine A2 supérieure ou égale à 3,5 %.

· L’ á-thalassémie : atteint les sujets noirs et les sujets d’Asie du sud-est. Dans ce cas, l’électrophorèse de l’hémoglobine est normale.

b) l’anémie réfractaire [11]

Il s’agit d’une anémie réfractaire le plus souvent constitutionnelle parfois acquise.

Le diagnostic repose sur la ponction sternale qui objective des anomalies caractéristiques des érythroblastes.

1.1.2 LES ANEMIES NORMOCYTAIRES OU MACROCYTAIRES NON REGENERATIVES

[11, 15, 17, 20, 24, 25,27]

Ce sont les plus fréquentes. L’absence de régénération ou l’insuffisance de régénération devant une anémie, se définit par un chiffre de réticulocytes inférieur à 150 000/mm3. Cette absence de régénération ne peut être affirmée que si le phénomène ayant induit l’anémie évolue depuis plus d’une semaine. C’est le temps nécessaire pour que la moelle produise un chiffre suffisant de réticulocytes. Dans le doute, on contrôlera le chiffre des réticulocytes et l’on conduira une double enquête étiologique : celle d’une anémie normocytaire régénérative. [11]

En dehors de cette circonstance, le caractère arégénératif témoigne du caractère central de l’anémie. Cette atteinte centrale peut être secondaire à une pathologie médullaire.

ANEMIE NORMOCHROME, MACROCYTAIRE NON REGENERATIVE DUE A UNE PATHOLOGIE EXTRAMEDULLAIRE [11,20]

a) anémie due a une insuffisance rénale

Due à l’absence de production d’érythropoïétine. L’intensité est proportionnelle à l’insuffisance rénale mesurée par le taux sanguin de créatinine. [20]

b) anémie au cours des insuffisances endocrines [24]

De nombreuses pathologies endocrines s’accompagnent d’une anémie non régénérative : thyroïdienne (hypo- ou hyperthyroïdie), insuffisance surrénalienne, hypogonadisme, hyperparathyroïdisme, hypopituitarisme.

c) anémie et alcool

L’intoxication alcoolique peut par de multiples mécanismes entraîner une anémie non régénérative ; sidération médullaire au cours d’une intoxication aiguë, macrocytose due à des anomalies des lipides membranaires érythrocytaires, syndrome hypersplénisme, carence vitaminique (B12, folates). [20]

d) syndrome inflammatoire débutant

Avant l’apparition de la microcytose, l’anémie inflammatoire est normocytaire ; le contexte clinique et biologique permet d’affirmer le diagnostic. [11,20]

e) hémodilution

Il faut la suspecter quand l’anémie apparaît dans un contexte évocateur : insuffisance cardiaque gauche, splénomégalie, présence d’un pic à l’électrophorèse des protides au niveau des â2 ou á-globulines.

En dehors de ces circonstances, une exploration de la moelle s’impose par une ponction sternale dans un premier temps. [20]

ANEMIE NORMOCHROME DUE A UNE PATHOLOGIE MEDULLAIRE [11,20]

La ponction permettra ainsi de différencier plusieurs aspects cytologiques : l’absence de lignée rouge médullaire ou érythroblastopénie ; des anomalies morphologiques des cellules médullaires soit à type de mégaloblastose, soit à type de dysmyélopoïèse. Enfin, la ponction est peu riche en cellules ou normale, imposant alors la biopsie médullaire.

1.1.3 ANEMIE NORMOCYTAIRE OU MACROCYTAIRE REGENERATIVE [11, 15, 17, 20, 25,27 ,28]

Le caractère régénératif (réticulocytes = 150 000/mm3) affirme la nature périphérique de l’anémie. Il faut rechercher en premier lieu un syndrome hémorragique, une hyperhémolyse, et en cas de négativité de ces deux causes, il faut évoquer la réparation d’une insuffisance de l’érythropoïèse.

SYNDROME HEMORRAGIQUE

Il est souvent évident parfois, s’inscrivant dans un contexte particulier (troubles de l’hémostase, prise d’anti-inflammatoires, traitement anticoagulant), parfois plus difficile, si l’hémorragie n’est pas extériorisée. Il est donc important de rechercher un contexte évocateur, des signes de choc, des signes d’anémie aiguë (pâleur cutanéo-muqueuse, sensation de soif, vertiges, asthénie brutale). [11, 17,20]

HYPERHEMOLYSE [11, 17, 20,28]

Si l’anémie s’accompagne de stigmates d’hémolyse, outre la régénération, on note l’effondrement de l’haptoglobine et l’augmentation de la bilirubine libre.

a) hémolyses extracorpusculaires [17, 20,28]

Le globule rouge est normal, il est détruit dans ce cas par un agent ou un mécanisme qui lui est extérieur. Pour en faire le diagnostic en cas de difficultés, la durée de vie d’un globule rouge allogénique compatible peut être d’un apport important. Leur durée de vie diminuée confirme la nature extracorpusculaire du phénomène. Il faut évoquer une cause infectieuse (paludisme, septicémie à Gram-négatif) : une intoxication par le plomb ; une morsure de serpent ; une valve cardiaque mécanique ; une microangiopathie thrombotique ; un effort physique important (hémolyse du marathonien) ; une cause immunologique avec mise en évidence des anticorps anti-érythrocytaire, par le test de Coombs. Ainsi, le contexte clinique est évocateur. En plus des signes d’hémolyse, le contexte fébrile conduira à faire pratiquer une goutte épaisse et des hémocultures. Une anémie mécanique fera rechercher des schizocytes, dont la présence confirme le mécanisme de l’hémolyse. En cas de suspicion d’hémolyse, la réalisation du test de Coombs permettra de confirmer sa nature immunologique sans que ce dernier puisse préciser le caractère auto-immun, allo-immun ou immunoallergique de l’hémolyse.

b) hémolyse corpusculaire [11, 17, 20,28]

Elle s’inscrit le plus souvent dans une histoire familiale qu’il faut rechercher ; elle peut être due à des:

· Anomalies de membranes. La plus fréquentes est la maladie de Minkowski Chauffard ou microsphérose héréditaire, caractérisée par le caractère familial. L’autohémolyse augmentée, corrigée par adjonction de sucre fait le diagnostic.

· Anomalies de l’hémoglobine : la drépanocytose homozygote et parfois hétérozygote responsable d’hyperhémolyse. Le diagnostic, outre l’enquête familiale, repose sur l’électrophorèse de l’hémoglobine. L’hémoglobine C et les hémoglobines instables sont les deux autres causes d’hémoglobinopathies provoquant une hyperhémolyse.

· Anomalies enzymatiques : de très nombreux déficits enzymatiques peuvent provoquer une hyperhémolyse. Deux résument la grande majorité : Glucose 6 Phosphatase Déshydrogénase (G6PD) et pyruvate-kinase (PK).

Le déficit en G6PD, touche essentiellement l’homme et réalise des crises d’hémolyse au décours de la prise médicamenteuse (antipaludique, sulfamide) ou de fièvres. Leur diagnostic repose sur l’histoire familiale, la présence de corps de Heintz sur le frottis sanguin et le dosage de l’enzyme à distance de la crise hémolytique.

Le déficit en PK est plus rare, touchant également l’homme et la femme ; le diagnostic se fait par dosages enzymatiques et par le test d’autohémolyse corrigé par adénosine triphosphate. [11]

1.1.3 ANEMIE NORMOCYTAIRE OU MACROCYTAIRE REGENERATIVE [11, 15, 17, 20, 25,27 ,28]

Le caractère régénératif (réticulocytes = 150 000/mm3) affirme la nature périphérique de l’anémie. Il faut rechercher en premier lieu un syndrome hémorragique, une hyperhémolyse, et en cas de négativité de ces deux causes, il faut évoquer la réparation d’une insuffisance de l’érythropoïèse.

SYNDROME HEMORRAGIQUE

Il est souvent évident parfois, s’inscrivant dans un contexte particulier (troubles de l’hémostase, prise d’anti-inflammatoires, traitement anticoagulant), parfois plus difficile, si l’hémorragie n’est pas extériorisée. Il est donc important de rechercher un contexte évocateur, des signes de choc, des signes d’anémie aiguë (pâleur cutanéo-muqueuse, sensation de soif, vertiges, asthénie brutale). [11, 17,20]

HYPERHEMOLYSE [11, 17, 20,28]

Si l’anémie s’accompagne de stigmates d’hémolyse, outre la régénération, on note l’effondrement de l’haptoglobine et l’augmentation de la bilirubine libre.

a) hémolyses extracorpusculaires [17, 20,28]

Le globule rouge est normal, il est détruit dans ce cas par un agent ou un mécanisme qui lui est extérieur. Pour en faire le diagnostic en cas de difficultés, la durée de vie d’un globule rouge allogénique compatible peut être d’un apport important. Leur durée de vie diminuée confirme la nature extracorpusculaire du phénomène. Il faut évoquer une cause infectieuse (paludisme, septicémie à Gram-négatif) : une intoxication par le plomb ; une morsure de serpent ; une valve cardiaque mécanique ; une microangiopathie thrombotique ; un effort physique important (hémolyse du marathonien) ; une cause immunologique avec mise en évidence des anticorps anti-érythrocytaire, par le test de Coombs. Ainsi, le contexte clinique est évocateur. En plus des signes d’hémolyse, le contexte fébrile conduira à faire pratiquer une goutte épaisse et des hémocultures. Une anémie mécanique fera rechercher des schizocytes, dont la présence confirme le mécanisme de l’hémolyse. En cas de suspicion d’hémolyse, la réalisation du test de Coombs permettra de confirmer sa nature immunologique sans que ce dernier puisse préciser le caractère auto-immun, allo-immun ou immunoallergique de l’hémolyse.

b) hémolyse corpusculaire [11, 17, 20,28]

Elle s’inscrit le plus souvent dans une histoire familiale qu’il faut rechercher ; elle peut être due à des:

· Anomalies de membranes. La plus fréquentes est la maladie de Minkowski Chauffard ou microsphérose héréditaire, caractérisée par le caractère familial. L’autohémolyse augmentée, corrigée par adjonction de sucre fait le diagnostic.

· Anomalies de l’hémoglobine : la drépanocytose homozygote et parfois hétérozygote responsable d’hyperhémolyse. Le diagnostic, outre l’enquête familiale, repose sur l’électrophorèse de l’hémoglobine. L’hémoglobine C et les hémoglobines instables sont les deux autres causes d’hémoglobinopathies provoquant une hyperhémolyse.

· Anomalies enzymatiques : de très nombreux déficits enzymatiques peuvent provoquer une hyperhémolyse. Deux résument la grande majorité : Glucose 6 Phosphatase Déshydrogénase (G6PD) et pyruvate-kinase (PK).

Le déficit en G6PD, touche essentiellement l’homme et réalise des crises d’hémolyse au décours de la prise médicamenteuse (antipaludique, sulfamide) ou de fièvres. Leur diagnostic repose sur l’histoire familiale, la présence de corps de Heintz sur le frottis sanguin et le dosage de l’enzyme à distance de la crise hémolytique.

Le déficit en PK est plus rare, touchant également l’homme et la femme ; le diagnostic se fait par dosages enzymatiques et par le test d’autohémolyse corrigé par adénosine triphosphate. [11]

1.2.3 Diagnostic général [11, 12, 17, 29,30]

Après la découverte d’une polyglobulie à l’hémogramme, le comportement diagnostic aura pour but de déterminer si elle est primitive (polyglobulie vraie) ou secondaire. (Tableau V)

TABLEAU V. Diagnostic d’une polyglobulie [11]

1 : DEPISTAGE SUR L’HEMOGRAMME

Hématocrite >54% (homme)

>47% (femme)

2 : EN L’ABSENCE DE DESHYDRATATION EVIDENTE

Mesurer la masse globulaire totale

Fausse polyglobulie Vraie polyglobulie

(V.globulaire* normal (volume globulaire élevé)

V.plasmatique** diminué)

3 : S’IL S’AGIT D’UNE POLYGLOBULIE VRAIE

Rechercher cliniquement :

-Un syndrome cérébelleux toujours évident en

Cas d’hémangioblastome du cervelet

-Une cardiopathie avec shunt droit-gauche

-Un fibrome utérin

-Une hépatomégalie (hépatome)

Faire :

-Gaz du sang (insuffisance respiratoire

Chronique)

-Echographie rénale (tumeur bénigne ou

Maligne du rein)

4 : EN L’ABSENCE DE CES ETIOLOGIES si la polyglobulie

N’est pas avec certitude acquise (hémogrammes

Antérieurs) et ne s’accompagne ni de thrombocytose ni

De polynucléose : Faire une étude fonctionnelle de

L’hémoglobine à la recherche d’une hémoglobinose à

Affinité augmentée.

5 : SI LA POLYGLOBULIE EST SANS CAUSE SECONDAIRE (3) et

Associée à une splénomégalie et/ou une thrombocytose,

Et à une hyperleucocytose avec polynucléose

Neutrophile : On peut affiner la maladie de Vaquez

6 : SI (3) ET (4) SONT NEGATIFS et qu’il n’y a pas de

Critère de le maladie de Vaquez, surveiller

L’évolution sous saignées. Il s’agit d’une

Polyglobulie primitive et le plus souvent d’un mode

De début de la maladie de Vaquez.

* Volume globulaire normal

**Volume plasmatique diminué

1.2.4 Traitement (Maladie de Vaquez) [11,31]

Le risque de thromboses nécessite, si la polyglobulie est importante, un traitement, éventuellement d’urgence par les saignées : 400 ml par saignée, répétées de façon rapprochées.

Le choix du traitement de fond doit mettre en balance les risques de thrombose liés à un mauvais contrôle de l’hématocrite et/ou du chiffre des plaquettes et le risque leucémogène à long terme (supérieur à 10ans) des traitements myélosupprésseurs.

Chez les sujets jeunes, de moins de 50 ans, le traitement de fond repose sur les saignées répétées. Il faut maintenir l’hématocrite dans les limites de la normale. Ce traitement n’est possible que s’il n’y a pas de thrombocytes d’emblée et si les plaquettes restent inférieures à 800 000 malgré les saignées.

Chez les sujets de plus de 70 ans, le traitement de fond peut consister en une injection intraveineuse de phosphore 32 (32P) ( 1 millicurie pour 1kg de poids).Il se fixe dans les cellules médullaires et irradie localement le tissu hématopoïétique. Son effet est jugé 4 mois après l’injection.

Le plus souvent une injection est suffisante pour obtenir une rémission complète prolongée sur plusieurs mois ou années. Ce traitement a l’avantage d’éviter les prises médicamenteuses régulières. L’hydroxyurée et le Pipobroman sont également utilisés.

En raison du risque leucémogène du 32P, il est logique de l’éviter chez les sujets entre 50 et 70 ans (et avant 50ans). Dans ces cas, le traitement est constitué par des saignées répétées et si nécessaire une chimiothérapie. L’hydroxyurée (Hydréa) per os au long cours, a des doses quotidiennes de 15 à 30 mg/kg est habituellement efficace et bien tolérée. Le Pipobroman (Vercyte) est également très utilisé. [11,31]

2. ANOMALIES DES GLOBULES BLANCS

2.1 PATHOLOGIE DU POLYNUCLEAIRE NEUTROPHILE

2.1.1. Polynucléoses neutrophiles [11, 12, 15, 17,32]

L’augmentation pathologique du nombre de polynucléaires neutrophiles au dessus de la limite de 7 000/mm3 peut relever de deux cadres : la polynucléose réactionnelle bénigne, transitoire et spontanément résolutive, et la polynucléose dans le cadre d’une prolifération maligne ou syndrome myéloprolifératif. [11, 12,17]

Polynucléoses neutrophiles réactionnelles [11,32]

Elles se voient dans les circonstances résumées dans le tableau VI. En pratique il faut distinguer les polynucléoses survenant dans le cadre d’une pathologie aiguë en particulier fébrile et généralement de diagnostic évident, et celles qui surviennent de façon isolée et sont chroniques. Dans ce dernier cas, toutes les causes énumérées dans le tableau ci-dessous peuvent être rencontrées, mais il faut savoir surtout que :

Les infections bactériennes cachées doivent être recherchées systématiquement notamment sinusiennes, amygdaliennes, génitales (chez la femme), urinaires et en pensant en outre chez certains sujets aux excoriations cutanées à répétitions d’ordres professionnelles.

-Le tabagisme est une cause fréquente surtout chez les sujets qui inhalent la fumée. La polynucléose chronique est fréquente pour une consommation supérieure à 15 à 20 cigarettes/Jour.

Les polynucléoses chroniques isolées sont parfois observées sans aucune anomalie décelable ni conséquence pathologique.

TABLEAU VI. Causes de polynucléoses neutrophiles [11,15]

I. POLYNUCLEOSES NEUTROPHILES PHYSIOLOGIQUES

Toujours modérées

1° Nouveau-né

2° Exercice violent

3° Menstruations

4°Grossesse

II. POLYNUCLEOSES NEUTROPHILES PATHOLOGIQUES

A. Causes essentielles à rechercher systématiquement

1° infection bactérienne localisée (abcès, appendicite, angine) ou généralisée (septicémie)

2° maladies inflammatoires : polyarthrites rhumatismales, RAA, allergie

3° nécroses cellulaires : infarctus du myocarde, pancréatite, etc….

4° cancers

5° tabagisme

B. Autres causes

-hémorragies aiguës et hémolyses aiguës

-intoxications diverses (Benzol, radiation)

-corticothérapie, traitement par le lithium

-mode de début d’une leucémie myéloïde chronique (rarement avec myélémie)

· Polynucléose qui s’accompagne d’un syndrome myéloprolifératif [11]

Il est essentiel de connaître le chiffre des plaquettes, car une polynucléose avec hyperplaquéttose et VS normale témoigne presque à coup sûr d’un syndrome myéloprolifératif.

Neutropénie et agranulocytose [11, 12, 15, 17, 33,34]

On ne peut porter le diagnostic de neutropénie que chez un sujet ayant moins de 1700 polynucléaires neutrophiles par mm3.

Elle est souvent découverte par un automate et devra être confirmée par un examen au microscope. Tout autre chiffre, en particulier le seul pourcentage de l’hémogramme n’a aucun intérêt. [11, 12, 15,17]

L’agranulocytose est la disparition des polynucléaires neutrophiles du sang. En pratique, les neutropénies extrêmes (moins de 100 polynucléaires neutrophiles par mm3) entrent dans le même cadre, car elles posent les mêmes problèmes pronostiques et thérapeutiques. Le tableau VII en résume les circonstances diagnostiques.

Symptomatologie [11, 33,34]

La neutropénie expose aux infections bactériennes et mycosiques. Le risque devient surtout très important en dessous de 500 polynucléaires par mm3, mais persiste au-delà. Le facteur important est non seulement la profondeur de cette neutropénie, mais aussi sa durée. En effet, au-delà de vingt jours, le risque d’infection mycosique est important. Toutefois, la neutropénie périphérique auto-immune ne présente pas une sévérité aussi marquée.

Les manifestations sont principalement des infections cutanées, ORL et pulmonaires. On constate très souvent, en cas d neutropénie centrale très profonde, une gingivite, avec des ulcérations douloureuses, au niveau de la langue et des muqueuses jugales. On peut même constater des lésions digestives avec douleurs abdominales et diarrhée qui peuvent être en rapport avec une entérite bactérienne. Les germes plus fréquemment rencontrés sont des pyogènes (staphylococcus aureus, S épidermidis,…) et des champignons en particulier le candida et l’aspergillus.

Démarche devant une neutropénie [11, 12, 17,35]

La découverte d’une neutropénie est très fréquente. Souvent, elle est bien tolérée, est transitoire et ne nécessite pas d’explorations complémentaires très spécialisées. Lorsqu’elle apparaît au sein d’un contexte spécifique, elle fait redouter des complications infectieuses. L’interrogatoire et l’examen clinique peuvent rapidement orienter vers certaines étiologies : hémopathies maligne, infection iatrogène, déficit immunitaire.

Ce qui est important devant la découverte d’une neutropénie est de déterminer le caractère permanent, intermittent, ou régressif de la neutropénie sur une période d’environ six semaines. Il convient de noter durant cette période le infections, le type de germe retrouvé, et éventuellement le rapport avec la profondeur de la neutropénie.

Le myélogramme éliminera une hémopathie maligne, orientera vers une neutropénie centrale ou périphérique. On considérera alors la richesse de la moelle, les blocages précoces ou tardifs de maturations granuleuses. Il existe une hémophagocytose spécifique des polynucléaires, ceci est en faveur des neutropénies auto-immunes. Dans ce dernier contexte, il convient de rechercher des auto-anticorps antigranuleux, ainsi qu’effectuer un caryotype médullaire.

Le tableau VII résume les circonstances diagnostiques d’une neutropénie.

TABLEAU VII. Diagnostic d’une neutropénie [11]

PN entre 800 et 1 700/mm3

Neutropénie modérée

1. Eliminer une cause bactérienne ou parasitaire : Typhoïde, brucellose, septicémie, paludisme, Kala-azar…

2. Penser à l’hépatite virale et l’infection VIH

3. Eliminer un lupus érythémateux

4. En cas de rhumatisme inflammatoire associé, envisager un syndrome de Felty.

5. Si l’anomalie s’aggrave, s’il existe une atteinte d’autres lignées ou s’il y a une prise médicamenteuse suspecte faire un myélogramme

6. Si l’anomalie est stable depuis au moins trois semaines, et isolée, penser d’abord aux causes bénignes :

-trouble banal de répartition

-neutropénie ethnique des noirs.

Et s’abstenir d’autres investigations

PN <800/mm3

Neutropénie profonde et agranulocytose Myélogramme

Atteinte centrale Atteinte granuleuse

de plusieurs lignées pure

Leucémie aiguë

Insuffisance médullaire globale

Agranulocytose

pure

Etiologies :

1. Agranulocytose immunoallergique

2. Agranulocytose toxique

3. Syndrome de Felty

4. Agranulocytose constitutionnelle

5. Neutropénie chronique sévère idiopathique.

Classification et étiologies [11, 17, 33, 34,36]

On distingue plusieurs types de neutropénies :

– les neutropénies acquises

– les neutropénies constitutionnelles (pathologies génétiques)

– les neutropénies constitutionnelles primitives

a- Neutropénie acquise [11,36]

C’est la cause la plus fréquente de neutropénie chronique de l’enfant connue sous le nom de neutropénie chronique bénigne. L’âge médian de découverte est de 8 mois et est souvent découverte lors d’un épisode infectieux de gravité modérée.

Cette neutropénie est permanente et parfois très profonde, mais globalement bien tolérée. L’évolution est favorable dans un délai de 1 à 2 ans. Très souvent aucune thérapeutique n’est employée compte tenu de la bonne tolérance. Il convient alors de se limiter à une antibiothérapie prophylactique par Bactrim. Toutefois un traitement par G-CSF (Granulocyte Colony Stimulating Factor) peut être efficace si la gravité clinique le nécessite.

b- Neutropénie associée à une maladie génétique [11, 17, 34,36]

Neutropénie et déficit immunitaire : lors d’un déficit immunitaire cellulaire ou humoral, ainsi que lors de certaines maladies métaboliques (Glycogénose 1b), on peut rencontrer des neutropénies souvent mises sur le compte d’une infection virale ou d’un processus auto-immun associé.

Maladie de Shwachmann : cette maladie associe une insuffisance pancréatique externe à une neutropénie. On rencontre également parfois une atteinte cutanée (ichtyose) ainsi que les atteintes osseuses.

c- Neutropénie constitutionnelle primitive [11, 17, 34,36]

Syndrome de Kostmann : c’est une neutropénie profonde chronique, inférieure constamment à 500 polynucléaires /mm3, associée à d’autres anomalies biologiques telles qu’une monocytose, une éosinophilie, une thrombocytose et un syndrome inflammatoire avec hypergammaglobulinémie. C’est une neutropénie grave permanente qui apparaît dès la période néo-natale. Le myélogramme montre un blocage isolé de la lignée granulocytaire précoce. Cette maladie est de transmission autosomique récessive, dominante ou sporadique. La survie de ces enfants est nettement améliorée depuis 20 ans grâce aux progrès de l’antibiothérapie parentérale et de l’antibiothérapie prophylactique, ainsi que le traitement par des facteurs de croissance hématopoïétique (G-CSF et GM-CSF).

Neutropénie constitutionnelle intermittente : la neutropénie cyclique. Cette neutropénie est caractéristique avec fluctuation des neutrophiles selon un cycle de 21 à 28 jours. Lorsque les polynucléaires sont au plus bas, les enfants présentent une susceptibilité marquée aux infections avec des aphtes buccaux. Le G-CSF est nettement efficace sur le nombre de polynucléaires. Cette neutropénie est de bonne évolution même si elle reste cyclique. [11]

Thérapeutique et prise en charge [11, 17, 34, 36,37]

a- Prophylaxie des infections

Il est important de prévenir la récidive des infections. Cette prophylaxie est possible par des antibiotiques (Bactrim®) mais la deuxième possibilité est une action directe sur la neutropénie par des facteurs de croissance hématopoïétiques (G-CSF). [36,37]

b- Prise en charge d’un épisode infectieux aigu

Il convient de reconnaître rapidement la gravité d’un épisode infectieux. Il faut en particulier être méfiant lors de neutropénies profondes. Lors d’une neutropénie modérée, on peut se contenter d’une antibiothérapie par voie orale, et d’une surveillance ambulatoire très attentive. Par contre, devant une neutropénie sévère avec un état septique, il est nécessaire d’effectuer une hospitalisation en urgence et d’effectuer le plus rapidement possible une antibiothérapie par voie parentérale après des examens bactériologiques et une radiographie pulmonaire. Un traitement par G-CSF doit être associé à la dose de 5 ug/kg/jour. [11, 17, 34, 36,37]

2.2 PATHOLOGIE DU POLYNUCLEAIRE EOSINOPHILE

Hyperéosinopilie

Une hyperéosinophilie sanguine est définie par un nombre de polynucléaires éosinophiles circulants excédant le chiffre de 500 éosinophiles par mm3. Elle peut être associée à un afflux d’éosinophiles dans les tissus. Il est important d’en apprécier l’ancienneté et la courbe évolutive dans le temps. C’est un signe biologique fréquent, souvent précieux pour guider l’enquête étiologique qui bénéficie ainsi de l’étroite collaboration entre le clinicien et le biologiste.

L’anamnèse, les premiers examens cliniques et paracliniques permettent le plus souvent d’établir le diagnostic et de traiter la cause de l’hyperéosinophilie. Celle-ci est souvent d’origine parasitaire, allergique ou médicamenteuse (tableau VIII).

L’hyperéosinophilie est aussi associée à de très nombreuses autres affections, et son exploration est parfois longue et difficile. [11, 15, 38,39]

Elle peut apparaître au premier plan comme un élément caractéristique de la maladie (manifestations cliniques associées à une hyperéosinophilie tissulaire, syndrome d’hyperéosinophilie essentielle), ou bien n’être qu’un épiphénomène associé à des affections variées (hyperéosinophilie contingente)

L’origine de l’hyperéosinophilie reste parfois indéterminée, et son caractère persistant devient alors préoccupant (risque de lésions cardiaques par exemple). [39]

TABLEAU VIII. Causes des hyperéosinophilies [11,38]

I. AFFECTIONS ALLERGIQUES

a) Asthme

b) Eczéma et toutes réactions allergiques chroniques

c) Réactions à certaines drogues : pénicilline, érythromycine, streptomycine, hépatothérapie, etc. …

II. PARASITOSES, surtout Helminthes :

Ascaris, oxyure, douve, ténia, toxocara canis, anguillulose, ankylostome, filaire, trichine, bilharziose.

A rechercher par l’examen des selles et éventuellement la sérologie.

III. PERIARTERITE NOUEUSE ET SYNDROMES VOISINS

IV. DERMATOSES DIVERSES

V. HEMATOPATHIES MALIGNES ET CANCERS

L’hyperéosinophilie est un symptôme peu fréquent des maladies malignes. Il se rencontre toutefois dans la maladie de Hodgkin, les lymphomes T, certains cancers (foie, ovaires). La leucémie à éosinophiles est extrêmement rare.

VI. SYNDROME HYPEREOSINOPHILIQUE

2.3 PATHOLOGIE DU POLYNUCLEAIRE BASOPHILE

Basocytoses [11, 15, 41,42]

Ce sont des anomalies rares et d’intérêt diagnostic limité. On peut parler de basocytose lorsqu’en nombre absolu le nombre de basophiles dépasse 100/mm3. En pratique, étant donné la rareté de cette cellule, ce chiffre est évidemment difficile à apprécier. Des basocytoses se rencontrent dans les maladies suivantes :

-leucémie myéloïde chronique et autres syndromes myéloprolifératifs.

-les grandes hyperlipémies et les hypothyroïdies.

2.4 PATHOLOGIE DU MONOCYTE

Monocytoses [11, 15,43]

Elles sont définies par un nombre de monocytes sanguins supérieurs à 1000/mm3. [11,15]

On distingue trois types de monocytoses :

§ Les monocytoses malignes

Elles surviennent soit dans le cadre des leucémies aiguës monocytaires, soit dans le cadre de leucémies chroniques myélomonocytaires. [11,43]

§ Les monocytoses réactionnelles

Ce sont des anomalies relativement fréquentes et de signification diagnostique limitée ; elles s’observent au cours des maladies infectieuses et, contrairement aux notions classiques, pas spécialement au cours de la maladie d’OSLER ou de la tuberculose, mais en réponse à des infections diverses bactériennes, virales ou parasitaires. Des monocytoses réactionnelles au cours d’états inflammatoires non spécifiques sont également fréquentes. [11,43]

§ La monocytose qui survient au début de la phase de correction d’une

agranulocytose est intéressante à connaître, car elle témoigne de la récupération des fonctions médullaires, des monocytes qui ont une synthèse médullaire rapide sortant avant les polynucléaires et annonçant ceux-ci. [11,43]

2.5 PATHOLOGIE DU LYMPHOCYTE

Lymphopénie [11, 15, 34, 44, 45, 46,47]

Définition

La lymphopénie se définit par une lymphocytose sanguine inférieure à 1.500/mm3. [11,15]

Physiopathologie et étiologies

La lymphopénie peut être due à trois anomalies :

La diminution de la production des lymphocytes.

La cause la plus fréquente de diminution de la production des lymphocytes dans le monde est la dénutrition protidocalorique. La dépression immunologique résultant de la malnutrition contribue de manière importante à l’incidence élevée d’infections dans les populations dénutries. Les radiations et traitements immunosuppresseurs, dont les alkylants et le sérum antilymphocytaire, peuvent provoquer une lymphopénie en lésant les progéniteurs et en inhibant la division des cellules plus différenciées.

Des états d’immunodéficience peuvent clairement exister en l’absence de lymphopénie, en rapport avec des fonctions lymphocytaires anormales ou un déficit sélectif en l’une des sous-classes de lymphocytes circulants. [11, 34, 44,45]

Altération de la circulation lymphocytaire.

Les altérations sont fréquentes et sont le plus souvent une réponse transitoire à des situations de stress, comme des infections bactériennes ou des traumatismes. [34]

Destruction accrue de lymphocytes.

La lymphopénie peut être la conséquence d’une infection virale. Chez certains patients, la lymphopénie est due à des anticorps anti-lymphocytes. Comme dans le cas des patients ayant une neutropénie immune, la majorité de ces patients ont une pathologie auto-immune ou rhumatismale inflammatoire sous-jacente. Des pertes de lymphocytes peuvent aussi survenir dans les anomalies structurales de la circulation lymphoïde, comme les fistules du canal thoracique. [11, 34, 44,45]

Tableau IX. Causes de lymphopénie [34]

Anomalies de la production de lymphocytes

Dénutrition protéinocalorique

Irradiation

Traitements immunosuppresseurs

Etat d’immunodéficience congénitale

Syndrome de Wiskott-Aldrich

Syndrome de Nezelof

Déficit en adénosine désaminase

Infections virales

Maladie de Hodgkin

Infections granulomateuses (mycobactériennes, fongiques)

Altération de la circulation lymphocytaire

Infection bactérienne aiguë, traumatisme, stress, glucocorticoïdes

Infection virale

Infection granulomateuse

Maladie de hodgkin

Destruction ou perte de lymphocytes

Infection virale (par exemple VIH-1)

Destruction lymphocytaire médiée par les anticorps

Entéropathie exsudative

Insuffisance cardiaque droite chronique

Drainage ou rupture du canal thoracique

Signes cliniques et diagnostic

Il n’existe pas de manifestations cliniques spécifiques de la lymphopénie elle-même. L’existence de manifestations d’immunodéficience dépend de la physiopathologie de la maladie, de sa durée, de la sous population lymphocytaire atteinte préférentiellement et du degré de perturbation fonctionnelle de l’immunité humorale ou cellulaire. En conséquence, en dehors des cas où il s’agit clairement d’une situation de lymphopénie transitoire, l’approche diagnostique devra comprendre un temps d’exploration de l’intégrité du système immunitaire. En particulier, il faudra identifier les sous-classes de lymphocytes circulants restants, lymphocytes B, lymphocyte T helper et T suppresseurs. De plus, on pratiquera un dosage quantitatif des immunoglobulines circulantes, ainsi que des tests de sensibilité cutanée à la recherche d’un déficit de l’immunité à médiation cellulaire. [34,47]

Traitement

Comme la lymphopénie est le plus souvent une conséquence d’une maladie sous-jacente, il faut avant tout faire le diagnostic de celle-ci et la traiter. Les patients dont la lymphopénie s’accompagne d’une hypogammaglobulinémie peuvent obtenir un bénéfice significatif de perfusions intraveineuses d’immunoglobulines. Le traitement des déficits sévères de l’immunité cellulaire reste expérimental. Des réponses ont été observées après allogreffe de moelle, transplantation de cellules hépatiques foetales ou de cellules thymiques épithéliales. [34, 44,47]

3. ANOMALIES DES PLAQUETTES

3.1. Thrombocytoses [11,48,49]

Définition

Le terme de thrombocytose ou d’hyperplaquettose est réservé aux situations où le taux de plaquettes circulants est supérieur à 500.109/L. [11,48]

Physiopathologie

Les thrombocytoses permanentes sont en règle dues à une hyperproduction médullaire. Leur conséquence unique est le risque de thrombose dû à la formation d’agrégats plaquettaires dans la circulation par un mécanisme mal connu. Il devient très important lorsque le nombre des plaquettes atteint 109/L. [11]

Principales causes [11, 48,49]

Thrombocytoses secondaires [11]

Les causes des thrombocytoses secondaires (> 500.000 plaquettes, généralement < 1 million/mm3) sont :

-splénectomie et asplénie fonctionnelle

-inflammation aiguë ou chronique (infection, rhumatisme inflammatoire, maladie de Hodgkin, cancers)

-hémorragie aiguë

-carence martiale

-hémolyse chronique

Thrombocytoses des syndromes myéloprolifératifs [11, 48,49]

· La thrombocytémie essentielle

C’est un syndrome myéloprolifératif caractérisé par une atteinte exclusive de la lignée plaquettaire. Très souvent, l’anomalie est révélée par un hémogramme systématique, parfois par des thromboses des vaisseaux de petit ou de moyen calibre ou par une érythromélalgie.

Le diagnostic différentiel consiste à éliminer les causes de thrombocytoses secondaires. Il est bon de s’assurer de l’absence du chromosome Philadelphie.

Le risque de thrombose justifie la thérapeutique. Le traitement (encore discuté) dépend du nombre de plaquettes, de l’âge du patient et de son état vasculaire. Un traitement myélosuppresseur est nécessaire si les plaquettes sont >700 à 800.000/mm3, voire après 60 ans ou si l’état vasculaire est médiocre. [11,48]

· Les thrombocytoses associées à d’autres syndromes myéloprolifératifs.

Elles sont observées au cours de la maladie de Vaquez, la leucémie myéloïde et la splénomégalie myéloïde. [48,49]

3.2. Thrombopénie [11, 12, 15, 51, 52, 53, 54, 55,56]

Définition

C’est la diminution en dessous de 150.000/mm3 du nombre de plaquettes dans le sang circulant. [11, 12,15]

Physiopathologie générale [11, 51, 54,55]

La thrombopénie a de très nombreuses causes, mais répond à cinq mécanismes principaux :

– Thrombopénie artefactuelle

– Thrombopénie périphérique par destruction des plaquettes

– Thrombopénie périphérique par consommation anormale des plaquettes ;

– Thrombopénie centrale par insuffisance de production médullaire

– Thrombopénie par redistribution volumique des plaquettes.

a) Thrombopénie artefactuelle

Il s’agit d’une fausse thrombopénie par agglutination des plaquettes in vitro généralement liée à des agglutinines antiplaquettes anticoagulant-dépendantes.

L’EDTA est le plus souvent en cause, il faut donc s’en méfier en priorité, mais d’autres anticoagulants peuvent être en cause et induire des erreurs d’interprétation de l’hémogramme. Les plaquettes peuvent aussi s’agglutiner autour des polynucléaires (satellitisme plaquettaire). [54,56]

b) Destruction plaquettaire périphérique

La destruction plaquettaire est le mécanisme le plus commun des thrombopénies. Elle entraîne par contrecoup une stimulation de la thrombopoïèse médullaire, qui se traduit par une augmentation de la taille et du nombre et de la vitesse de maturation des mégacaryocytes. La thrombopénie ne devient patente que si la destruction plaquettaire excède l’augmentation compensatoire de la thrombopoïèse.

La destruction des plaquettes est presque toujours due à une agression extrinsèque et acquise rarement à un défaut intrinsèque corpusculaire des plaquettes et dans ce cas généralement héréditaire. Dans les deux cas, les plaquettes sont détruites dans la rate, dans le foie et dans tout le système macrophagique en général, sans que ces organes ne deviennent hypertrophiques, contrairement à ce que l’on observe dans les anémies hémolytiques.[54,55,56]

La durée de vie des plaquettes est alors très courte, parfois inférieure à 24 heures [11]

c) Consommation périphérique anormale des plaquettes

Les plaquettes peuvent être anormalement consommées dans les syndromes de coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) ou dans les microangiopathies thrombotiques. [11,54]

d) Défaut de production centrale

L’insuffisance de production (Aplasie) plaquettaire peut être la conséquence de trois mécanismes distincts :

-laplasie médullaire globale portant sur les trois lignées myéloïdes ou l’aplasie élective portant essentiellement sur la mégacaryocytopoïèse, caractérisée par l’absence ou la pauvreté des mégacaryocytes ;

– la thrombopoïèse inefficace caractérisée par la présence en nombre normal ou même augmenté de mégacaryocytes stériles entrant prématurément en apoptose ;

– l’absence de production mégacaryocytaire par carence de facteurs de croissance régulateurs.[54,55,56]

e) Redistribution volumique des plaquettes

Malgré une production et une durée de vie normales des plaquettes, la masse plaquettaire totale peut être redistribuée de sorte que le pool intravasculaire diminue au profit d’un pool de séquestration excessivement accru.

C’est ce qu’on observe dans les splénomégalies surtout en cas d’hypertension portale.

Les perfusions intraveineuses massives entraînent une dilution des plaquettes surtout en cas d’hémorragies. [54]

Diagnostic clinique

Le syndrome hémorragique secondaire à une anomalie de l’hémostase primaire (thrombopénie et (ou) thrombopathie) est cutanéo-muqueux. Il est caractérisé par le purpura d’apparition spontanée, ne s’effaçant pas à la pression avec des pétéchies (ponctuations pourpres), des ecchymoses (placards bleus violacés), des vibices (stries ecchymotiques allongées), des gingivorragies, des épistaxis, des bulles ecchymotiques buccales. Les ménorragies ou les saignements digestifs sont une des caractéristiques du syndrome hémorragique. La gravité de ces manifestations hémorragiques est dominée par l’hémorragie cérébro-méningée, urgence médicale avec risque vital. Elle est précédée par des hémorragies au fond d’oeil, d’où l’examen du fond d’oeil en cas de thrombopénie sévère. Il est donc capital d’apprécier la gravité du syndrome hémorragique. Un purpura extensif, des bulles ecchymotiques buccales, et des hémorragies rétiniennes sont des facteurs de gravité précédent l’hémorragie intracrânienne. [11, 51, 52, 53, 54, 55,56]

Les manifestations hémorragiques peuvent exister dès que la numération plaquettaire est inférieure à 100.109/L si elles sont favorisées par une cause sous-jacente, alors qu’elles sont le seul fait de la thrombopénie pour des plaquettes inférieures à 50.109/L et surtout 20.109/L. Le terrain (âge, facteurs de risque vasculaire, thrombopénie centrale) peut aggraver le risque hémorragique.[11]

Diagnostic biologique (Tableau X)

Si l’examen clinique est capital, l’hémogramme apporte des renseignements importants pour ce diagnostic, montrant le caractère isolé ou non de la thrombopénie, l’aspect des plaquettes sur lame (plaquettes de grande ou de petite taille dans certaines thrombopénies constitutionnelles, aspect de plaquettes grises caractéristique de la maladie des plaquettes grises).

Tableau X. Orientation des tests biologiques [51]

Transfusion des plaquettes

§ Technique

Les concentrés plaquettaires sont obtenus le plus souvent par aphérèse. Le produit obtenu à partir d’un donneur en 1 à 2 heures (en fonction du séparateur de cellules utilisé) correspond en général à une dose thérapeutique pour le patient : la posologie communément admise est de 0,5 X 1010 plaquettes pour 7 à 10 kg de poids corporel. La durée de conservation des concentrés plaquettaires est inférieure à 5 jours. [11, 55]

§ Indication

Les transfusions de plaquettes ne sont indiquées qu’au cours des thrombopénies centrales sévères. Il est en règle général inutile de transfuser des plaquettes lorsque le chiffre des plaquettes est supérieur ou égal à 200.000/mm3 sauf en cas d’acte invasif ou de chirurgie. [11]

IV. VIRUS DE L’IMMUNODEFICIENCE HUMAINE

1. RETROVIRUS, GENERALITES

1.1 Définition

Le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) appartient à la famille des rétrovirus, genre des lentivirus

Les rétrovirus constituent une grande famille de virus, connus comme étant responsable en outre de leucémie, lymphomes et sarcomes chez l’animal. [1, 57]

1.2 Classification

Les rétrovirus sont traditionnellement subdivisés en trois sous-familles, selon un classement qui prend essentiellement en compte leur pathogénicité.

Les spumavirus sont les moins bien caractérisés. Ils ont été isolés de cellules en culture d’un grand nombre d’espèces de mammifères. Ils ne sont associés à aucune maladie connue.

Les oncovirus sont les rétrovirus les plus anciennement connus. Ils sont actuellement subdivisés en cinq groupes en fonction des espèces atteintes et de l’existence ou non d’oncogènes. Les human T leukemia lymphoma virus HTLV-I et HTLV-II identifiés chez l’homme en 1980 appartiennent à cette sous-famille

Les lentivirus comprennent des virus impliqués dans les maladies non tumorales. Ils détruisent les cellules qu’ils infectent. [57, 58,59]

2. STRUCTURE ET ORGANISATION GENOMIQUE DU VIH

2.1 Structure

En microscopie électronique, le VIH-1 et le VIH-2 après avoir été libérés par bourgeonnement à la surface des cellules qui les produisent, présentent les caractéristiques morphologiques des lentivirus avec un core excentré tronculaire et une enveloppe avec des spicules.[57,60]

Figure 11. Structure du VIH [60]

Ce core central est formé des deux molécules d’ARN et de trois protéines. Les protéines (et glycoprotéines) de VIH-1 et VIH-2 ont des poids moléculaires différents. La protéine interne majeure (car la plus abondante) de VIH-1 a un poids moléculaire de 24 000 (p24) ; la protéine la plus interne associée à l’ARN a un poids moléculaire de 15000(p15) et est souvent dissociée en deux sous unités (p9 et p7). Par ailleurs le core viral contient des molécules de RT et d’intégrase. La protéine la plus externe de poids moléculaire de 18000 (p18) est encore appelée protéine de membrane, à laquelle est associée une troisième enzyme virale, la protéase. Autour de cette nucléocapside se trouve l’enveloppe virale, formée d’une double couche lipidique d’origine cellulaire, et de deux glycoprotéines (gp) virales. La glycoprotéine transmembranaire, d’un poids moléculaire de 41000(gp41) traverse la double couche lipidique. Elle est attachée par des liaisons faibles , non covalentes, à la glycoprotéine d’enveloppe externe, d’un poids moléculaire de 120000(gp 120), qui fait saillie à la surface du virus sous forme de spicules. [57]

2.2 Organisation génomique

Le génome du VIH-1 comporte trois gènes principaux (gag, pol et env), ainsi que quelques gènes de régulation de petite taille. [60,62]

Figure 12. Génome du VIH [62]

De l’extrémité 5′ vers l’extrémité 3′, on distingue ainsi les gènes gag, pol et env, codant respectivement pour les protéines internes, les enzymes virales (protéase, RT et intégrase) et les glycoprotéines d’enveloppes. Ce qui caractérise le génome c’est son grand nombre de gènes régulateurs, codant des protéines qui régulent la réplication virale dans les cellules infectées où l’on les retrouve. Ces gènes régulateurs sont responsables de la complexité de l’organisation génétique des VIH. [60]

3. CYCLE DE REPLICATION DU VIH

Le cycle de réplication du virus peut être divisé en deux étapes.

La première, qui se termine par l’intégration du virus dans le génome cellulaire, s’effectue uniquement par les enzymes virales, sans expression des gènes viraux ni l’intervention de mécanismes cellulaires. La deuxième, qui comprend la synthèse de nouveaux virions, est régulée à la fois par des mécanismes cellulaires et viraux. Chaque étape de la réplication des VIH peut être la cible d’intervention thérapeutique. [57]

3.1. Entrée du virus dans la cellule

· Les protéines virales

Le virus du SIDA utilise pour rentrer dans ses cellules hôtes les protéines présentes à sa membrane et à celle de la cellule hôte. La protéine virale gp 120 possède en effet un domaine de liaison à la protéine CD 4. Le virus du SIDA est ainsi capable de se fixer spécifiquement aux lymphocytes T4, qui portent cette protéine à leur membrane. Cette fixation de gp 120 à CD4 conditionne l’ensemble des étapes suivantes permettant la pénétration de la nucléocapside virale dans le lymphocyte.

La fixation de gp 120 à CD 4 permet de démasquer une autre protéine membranaire virale : gp 41. Celle-ci s’insert alors dans la membrane du lymphocyte, permettant la fusion des deux membranes, et ainsi l’entrée du virus dans la cellule. [57,60,62]

Figure 13. Pénétration du VIH dans le lymphocyte

· Co-récepteurs du VIH (Figure 15)

En réalité, le récepteur CD 4 seul est insuffisant pour une pénétration du VIH dans la cellule. Des co-récepteurs sont nécessaires. Parmi ceux-ci, on peut citer deux protéines transmembranaires : CXCR-4 et CCR-5. Ces co-récepteurs ne sont pas des protéines spécifiques des lymphocytes T4 : de nombreuses autres cellules les possèdent. Toutes les souches de VIH n’utilisent pas le même co-récepteur. Il existe aussi d’autres co-récepteurs possibles… [60,62,63]

Il est à noter que certaines personnes possédant un allèle particulier du co-récepteur CCR5 (délétion de 32 paires de bases dans le gène) semblent résistantes à l’infection par le VIH. Ces individus représenteraient 1 % de la population.

3.2. Rétrotranscription et intégration

Une fois entré dans la cellule, l’ARN viral, encore associé à des protéines de capside (en particulier p15), est rétrotranscrit dans le cytoplasme en ADN complémentaire par la transcriptase inverse (ADN polymérase ARN dépendante). Celle-ci est également responsable de la destruction progressive du modèle ARN par sa fonction ARNase H. La transcriptase inverse , qui est aussi une ADN polymérase ADN dépendante, copie l’ADN viral monocaténaire en ADN double brin qui passe dans le noyau de la cellule et s’intègre dans l’ADN chromosomique grâce à l’intégrase virale. L’intégration nécessite le transfert d’ADN viral dans le noyau sous forme d’un complexe contenant la protéine de matrice, la protéine vpr et la protéine de nucléocapside p7. L’intégrase virale a été cristallisée et des inhibiteurs sélectifs sont actuellement développés.[57,63]

3.3 Transcription et synthèse des protéines virales

Après intégration de l’ADN proviral dans l’ADN cellulaire, la transcription du génome viral en ARNm s’effectue par l’ARN polymérase. Les premiers ARN transcrits, doublements épissés (environ 2 kilobases) codent pour les gènes régulateurs et en particuliers les gènes tat, rev et nef. Après cette phase précoce apparaissent des ARNm plus longs codant les protéines gag, pol, env, vif, vpr, vpu (ou vpx). La protéine tat active la réplication virale en interagissant avec l’ARNm de la région TAR, située dans le LTR 5′, juste en aval du site de démarrage de la transcription. En l’absence d’un gène tat fonctionnel, la transcription pourrait débuter mais s’arrêterait immédiatement. Les ARNm codant pour nef semblent les plus abondants (80%). Le gène nef régule négativement la réplication virale en interagissant avec les séquences régulatrices négatives (NRE) situées dans le LTR 5′ en amont du site de fixation de l’ARN polymérase cellulaire II. La protéine rev favorise le transport du noyau vers le cytoplasme des ARNm codant pour les protéines de structures et favorise donc le passage à la deuxième étape de la réplication, celle de la formation des protéines virales de structure. [57,62]

Les ARNm viraux codant pour les protéines de structure sont de deux types :

-les premiers correspondent aux gènes gag, pol. Ils sont traduits en une polyprotéine qui est secondairement clivée en protéines internes et enzymes par la protéase virale au moment du bourgeonnement du virus en dehors de la cellule ;

-les deuxièmes recouvrent le gène env. ils sont traduits par les polyribosomes de la cellule hôte en une protéine de 160 kd, qui est glycolysée puis clivée par une protéase cellulaire en gp120 et gp41. Cette synthèse des protéines virales est suivie de l’encapsidation et de la dimérisation de l’ARN viral qui font intervenir les protéines de nucléocapside. Finalement, les virus sortent de la cellule par bourgeonnement, sous forme immature (action de la protéine vpu et vif). Ainsi la transcription du provirus VIH est gouvernée par le promoteur LTR5′. [60, 62, 63,64]

Figure 14. Cycle du VIH [62]

(1) attachement
Le virus se fixe sur le lymphocyte T4, par reconnaissance entre la protéine virale gp120 et la protéine CD4 du lymphocyte (ainsi qu’un co-récepteur).

(2) pénétration
Les deux membranes (du virus et du lymphocyte) fusionnent, ce qui permet la pénétration de la nucléocapside (les deux capsides + le matériel génétique, etc.) du virus dans le cytoplasme.

(3) décapsidation
Les deux capsides se dissocient, libérant l’ARN viral dans le cytoplasme.

(4) reverse transcription et intégration
Grâce à la reverse transcriptase virale, l’ARN viral est rétrotranscrit en ADN double brin. Cet ADN pénètre dans le noyau, où il s’intègre au génome du lymphocyte. Il est ensuite transcrit en ARN.

(5) traduction
Après avoir été transcrits par l’ARN polymérase de la cellule, les ARN messagers viraux sont traduits en trois précurseurs protéiques. Ces précurseurs sont clivés par des protéases, pour donner les différentes protéines du virus.

(6) assemblage
Les protéines virales et l’ARN viral (transcrit par ailleurs) sont associées pour reformer des virus (sans la membrane). Les protéines virales membranaires sont intégrées à la membrane du lymphocyte.

(7) bourgeonnement
Le virus bourgeonne, emportant un fragment de la membrane plasmique du lymphocyte (qui contient uniquement les protéines membranaires virales).

(8) libération
Les nouveaux virus sont libérés dans le milieu intérieur. Ils peuvent infecter de nouveaux lymphocytes T4

3.2. Rétrotranscription et intégration

Une fois entré dans la cellule, l’ARN viral, encore associé à des protéines de capside (en particulier p15), est rétrotranscrit dans le cytoplasme en ADN complémentaire par la transcriptase inverse (ADN polymérase ARN dépendante). Celle-ci est également responsable de la destruction progressive du modèle ARN par sa fonction ARNase H. La transcriptase inverse , qui est aussi une ADN polymérase ADN dépendante, copie l’ADN viral monocaténaire en ADN double brin qui passe dans le noyau de la cellule et s’intègre dans l’ADN chromosomique grâce à l’intégrase virale. L’intégration nécessite le transfert d’ADN viral dans le noyau sous forme d’un complexe contenant la protéine de matrice, la protéine vpr et la protéine de nucléocapside p7. L’intégrase virale a été cristallisée et des inhibiteurs sélectifs sont actuellement développés.[57,63]

3.3 Transcription et synthèse des protéines virales

Après intégration de l’ADN proviral dans l’ADN cellulaire, la transcription du génome viral en ARNm s’effectue par l’ARN polymérase. Les premiers ARN transcrits, doublements épissés (environ 2 kilobases) codent pour les gènes régulateurs et en particuliers les gènes tat, rev et nef. Après cette phase précoce apparaissent des ARNm plus longs codant les protéines gag, pol, env, vif, vpr, vpu (ou vpx). La protéine tat active la réplication virale en interagissant avec l’ARNm de la région TAR, située dans le LTR 5′, juste en aval du site de démarrage de la transcription. En l’absence d’un gène tat fonctionnel, la transcription pourrait débuter mais s’arrêterait immédiatement. Les ARNm codant pour nef semblent les plus abondants (80%). Le gène nef régule négativement la réplication virale en interagissant avec les séquences régulatrices négatives (NRE) situées dans le LTR 5′ en amont du site de fixation de l’ARN polymérase cellulaire II. La protéine rev favorise le transport du noyau vers le cytoplasme des ARNm codant pour les protéines de structures et favorise donc le passage à la deuxième étape de la réplication, celle de la formation des protéines virales de structure. [57,62]

Les ARNm viraux codant pour les protéines de structure sont de deux types :

-les premiers correspondent aux gènes gag, pol. Ils sont traduits en une polyprotéine qui est secondairement clivée en protéines internes et enzymes par la protéase virale au moment du bourgeonnement du virus en dehors de la cellule ;

-les deuxièmes recouvrent le gène env. ils sont traduits par les polyribosomes de la cellule hôte en une protéine de 160 kd, qui est glycolysée puis clivée par une protéase cellulaire en gp120 et gp41. Cette synthèse des protéines virales est suivie de l’encapsidation et de la dimérisation de l’ARN viral qui font intervenir les protéines de nucléocapside. Finalement, les virus sortent de la cellule par bourgeonnement, sous forme immature (action de la protéine vpu et vif). Ainsi la transcription du provirus VIH est gouvernée par le promoteur LTR5′. [60, 62, 63,64]

Figure 14. Cycle du VIH [62]

(1) attachement
Le virus se fixe sur le lymphocyte T4, par reconnaissance entre la protéine virale gp120 et la protéine CD4 du lymphocyte (ainsi qu’un co-récepteur).

(2) pénétration
Les deux membranes (du virus et du lymphocyte) fusionnent, ce qui permet la pénétration de la nucléocapside (les deux capsides + le matériel génétique, etc.) du virus dans le cytoplasme.

(3) décapsidation
Les deux capsides se dissocient, libérant l’ARN viral dans le cytoplasme.

(4) reverse transcription et intégration
Grâce à la reverse transcriptase virale, l’ARN viral est rétrotranscrit en ADN double brin. Cet ADN pénètre dans le noyau, où il s’intègre au génome du lymphocyte. Il est ensuite transcrit en ARN.

(5) traduction
Après avoir été transcrits par l’ARN polymérase de la cellule, les ARN messagers viraux sont traduits en trois précurseurs protéiques. Ces précurseurs sont clivés par des protéases, pour donner les différentes protéines du virus.

(6) assemblage
Les protéines virales et l’ARN viral (transcrit par ailleurs) sont associées pour reformer des virus (sans la membrane). Les protéines virales membranaires sont intégrées à la membrane du lymphocyte.

(7) bourgeonnement
Le virus bourgeonne, emportant un fragment de la membrane plasmique du lymphocyte (qui contient uniquement les protéines membranaires virales).

(8) libération
Les nouveaux virus sont libérés dans le milieu intérieur. Ils peuvent infecter de nouveaux lymphocytes T4

6. VARIABILITE GENETIQUE

Le VIH possède une variabilité génétique très importante, à l’origine notamment de l’émergence des résistances aux anti rétroviraux.

· Sous-types de VIH

Les sous-types sont regroupés selon leurs différences génétiques, un sous-type rassemblant des souches ayant plus de 80% d’homologie génétique entre elles

Le VIH-1 est subdivisé en trois groupes M, N, O :

M (Majeur responsable de la pandémie). Ce groupe se divise en 9 sous types : A, B, C, D, F, G, H, J, K

O (Outlier) : 300 cas identifiés au Cameroun. Grande diversité.

N (Ni O ni M).

Le VIH-2, lui, se subdivise en 7 sous-types (A, B, C, D et E, F et G). [68, 69, 70, 71, 72,73]

· Origine de la variabilité du VIH

Deux mécanismes rentrent en jeu pour expliquer une telle variabilité du VIH :

– la reverse transcriptase a un taux d’erreur très élevé, de l’ordre de 10-3 à 10-4. Ceci correspond à une à deux mutation (s) par cycle de réplication;

– le taux de renouvellement du virus est très élevé (demi-vie de 48 h), ce qui donne de 108 à109 virions synthétisés par jour.

Une telle variabilité rend difficile l’élaboration d’un vaccin. [70, 71, 72, 73,74]

V. MANIFESTATIONS HEMATOLOGIQUES ET IMMUNOLOGIQUES

AU COURS DU VIH/SIDA

I. ANOMALIES HEMATOLOGIQUES

Classiquement l’évolution par le VIH s’accompagne de la diminution progressive des chiffres d’hémoglobine, de leucocytes et de plaquettes. [75] Ces anomalies sont non seulement dues à l’action directe du VIH lui-même, mais aussi à de nombreuses drogues anti-infectieuses. [75,76]

1. Anomalies sanguines périphériques liées au VIH

Manifestations spécifiques

Les cytopénies liées à l’infection VIH, sont connues et décrites dès le début de l’épidémie (SPIVAK, 1983). Elles sont dues à :

– soit à l’infection des progéniteurs médullaires

– soit à l’infection du microenvironnement médullaire

– soit à la production d’Ac et de complexes immuns circulants. [81]

1.1 Anémie

C’est la complication hématologique la plus fréquente au cours de l’infection par le VIH [77, 78,79].De nombreuses études au monde rapportent une fréquence de 63 % à 95% au stade SIDA déclaré et 15 à 20 % chez les patients séropositifs.[79,81]

Chez les patients infectés par le VIH, l’incidence de l’anémie augmente avec l’aggravation du déficit immunitaire [52]. L’anémie est habituellement normochrome normocytaire (61%), microcytaire (31%) et macrocytaire dans 6 % des cas ; et arégénérative [80,81].

Il existe de nombreuses causes d’anémie reliées à l’infection à VIH :

· Quantité insuffisante de globules rouges.

Lors d’une infection au VIH, l’organisme ne répond pas aussi efficacement en produisant plus d’érythropoïétine et de globules rouges. Le VIH peut également influer directement sur la moelle et limiter la production de globules rouges.

Une altération de l’érythropoïèse rend compte de l’anémie chez la plupart de individus infectés par le VIH. Chez les patients sans anomalies rénales, pour des raisons obscures le taux sérique d’érythropoïétine est souvent relativement bas pour le degré d’anémie.

L’atteinte de l’érythropoïèse due à l’infection à VIH elle-même pourrait être liée à la libération d’inhibiteurs et/ou à une production anormales de cytokines trophiques. [52,82]

· Infections.

Les infections bactériennes et fongiques ainsi que certains virus (parvovirus, cytomégalovirus) détruisent la moelle osseuse et peuvent nuire à la production de globules rouges. [82,83]

· Traitement.

Nombre de médicaments antirétroviraux utilisés pour traiter l’infection au

VIH peuvent affecter la moelle osseuse et provoquer l’anémie. De plus, certains antibiotiques et médicaments antifongiques peuvent contribuer à l’installation de l’anémie. [82,83]

· Cancer.

Les patients qui souffrent du VIH courent un risque élevé de contracter certains cancers, en particulier le lymphome. Ces cancers envahissent fréquemment la moelle osseuse et peuvent nuire à la production de globules rouges. [82,83]

· Malnutrition.

L’infection au VIH peut se traduire par l’absorption insuffisante d’éléments nutritifs comme le fer, l’acide folique et la vitamine B12, ce qui accroît le risque d’anémie.

Le test de Coombs (à l’antiglobuline) pourrait être positif chez la plupart des patients ayant le SIDA, et chez un tiers des individus infectés par le VIH et asymptomatiques. Bien que des anticorps spécifiques anti-i ou d’autres puissent être présents, la liaison d’anticorps antiphospholipides ou de complexes immuns à des érythrocytes est plus fréquente. [81, 83, 84, 85, 86,87]

.

1.2 Leuco-neutropénie

C’est la deuxième manifestation la plus rencontrée : 60 à 75 % des patients stade SIDA déclaré et 20 à 40% des séropositifs.[81,88,89,90]

La lymphopénie est le témoin de l’évolutivité de l’infection. Elle peut être précédée au stade de primo-infection par un syndrome mononucléosique.

La lymphopénie CD4 est un marqueur de la progression du déficit immunitaire. Elle permet de prédire la survenue d’infections opportunistes ou de néoplasies et d’orienter leur diagnostic (par exemple la toxoplasmose cérébrale ou la cryptococcose méningée apparaissent lorsque le taux de CD4 est inférieur ou égal à 100 /mm3. [91]

La neutropénie est surtout d’origine toxique médicamenteuse. Elle est sans signification clinique sauf en cas de maladie maligne associée qui nécessitera une chimiothérapie. [81]

La neutropénie peut être due à l’atteinte de la production et/ou à l’augmentation de la destruction des leucocytes. Des anticorps fixés à la membrane des granulocytes ont été observés chez près d’un tiers des individus infectés par le VIH. La présence d’anticorps liés aux neutrophiles ne permet pas d’augurer de la survenue d’une neutropénie. L’atteinte de l’hématopoïèse est présumée être la cause majeure de neutropénie due au VIH. En outre, des troubles fonctionnels des neutrophiles ont été décrits lors du SIDA. On ignore dans quelle mesure le défaut de neutrophiles contribue à l’atteinte immunologique de l’hôte, et en particulier à la mort des microbes. [52]

1.3 Thrombopénie

Fréquemment rencontrée au cours de l’infection à VIH : 5 à 15 % des patients séropositifs. [76, 89,90]

Elle apparaît très tôt au cours de l’évolution et semble cependant n’avoir pas d’influence notable sur l’évolution clinique, le sujet VIH séropositif ne présentant que cette anomalie est d’ailleurs classé dans le groupe A (Infection asymptomatique chronique) de la classification CDC modifiée.[76]

Elle est souvent isolée et peut être transitoire. Le plus souvent d’origine périphérique (auto-anticorps anti-plaquettes et complexes immuns circulants) elle est associée à la présence d’immunoglobulines liées aux plaquettes. Cependant, l’incidence non négligeable d’immunoglobulines (de classe IgG surtout) liées aux plaquettes (IgG-P) chez des patients séropositifs non thrombopéniques retire à cette anomalie biologique une partie de sa valeur diagnostique. La présence d’IgG-P en l’absence de thrombopénie rend probable l’hypothèse de l’existence et la persistance de particules antigéniques du VIH à la surface plaquettaire.

On s’accorde à penser que l’association d’IgG-P et d’une thrombopénie profonde n’est pas un argument décisif pour expliquer l’hyperdestruction plaquettaire, un effet de dilution est connu quand le chiffre des plaquettes est normal.

Les hypothèses physiopathogéniques des thrombopénies VIH+ s’orientent actuellement vers deux directions : Complexes Immuns Circulants (CIC) et autoanticorps antiplaquettaires :

· Rôle des complexes immuns

La prévalence nette des CIC au cours de l’infection par le VIH concomitamment à l’existence d’une thrombopénie avait permis d’affirmer le lien étroit entre présence de CIC et survenue d’une thrombopénie. Cependant, le fréquent état de polyinfestations rencontré chez les patients séropositifs montrant l’absence de corrélation entre CIC et thrombopénie, suggère que la présence de CIC pourrait n’être que la conséquence de la thrombopénie, les plaquettes jouant un rôle actif d’épuration des complexes immuns par le système macrophagique.[76]

· Rôle des autoanticorps antiplaquettaires

Un anticorps antiplaquettaire de 25 kDa et se fixant sur un antigène de la membrane plaquettaire a été récemment décrit. Il réagit également avec un antigène provenant de virus Herpes Simplex types I et II en culture, mais est distinct de la protéine du core du VIH. La responsabilité de cet anticorps dans la thrombopénie demande à être confirmée. Cependant la présence chez les patients atteints de SIDA d’histiocytes médullaires engagés dans un processus de phagocytose mérite d’être précisée ainsi que le rôle des infections virales associées, si fréquentes sur un tel terrain.

Un travail basé sur un modèle animal utilisant un autre rétrovirus, le RMuLV (Rausher Murine Leukaemia Virus) a proposé le rôle direct (ou indirect) du VIH lui-même dans le développement de la thrombopénie au travers de l’infection des mégacaryocytes et l’expression des antigènes viraux à la membrane plaquettaire, induisant une production significative d’anticorps antiviraux ; le rôle facilitant d’autres virus (herpes simplex types I et II) n’est cependant pas exclu. [76, 92, 93,94]

Manifestations non spécifiques

A côté des cytopénies ci-dessus, rencontrées à fréquence variable au cours de l’infection à VIH ; on a des anomalies sanguines non spécifiques du VIH, qui sont la traduction d’atteinte périphérique et/ou centrale.

Ces anomalies sont consignées dans le tableau XI.

Tableau XI. Anomalies hématologiques non spécifiques au cours du VIH [76]

ANOMALIES PERIPHERIQUES

– Bi- ou pancytopénie

– Cellules lymphoplasmocytaires

– Monocytes vacuolés

– Poïkilocytose

– Erythromyélémie

ANOMALIES MEDULLAIRES

– Hypercellularité ou hypocellularité médullaire

– Dysérythropoïèse

– Aspect mégaloblastique

– Erythrophagocytose

– Raréfaction de adipocytes

– Dilatations vasculaires

– Hyperplasie mégacaryocytaire

– Dysmégacaryocytopoïèse

– Hyperplasie plasmocytaire

– Dysgranulopoïèse

– Dysmyélopoïèse

– Aplasie médullaire (SIDA confirmé)

– Myélofibrose

– Eosinophilie

– Sidéroblastes en couronne (rarement)

– Granulomes

– Fibrose réticulinique

– Histiocytose (rare)

– Infiltrats de lymphocytes atypiques

– Aspects de nécrose.

2. Manifestations hématologiques liées aux traitements d’infections opportunistes

Les infections opportunistes surviennent chez 80% des patients infectés par le VIH, au stade SIDA. Leur prise en charge est donc indispensable pour améliorer le cours de l’infection à VIH. [95]

Cependant au cours de l’infection à VIH, les traitements anti-infectieux -destinés à combattre les infections opportunistes- peuvent entraîner des effets secondaires notamment hématologiques, qu’il faudra considérer d’un point de vue diagnostique et thérapeutique. Les manifestations hématologiques les plus fréquemment rencontrées sont : l’anémie, la thrombopénie et la neutropénie. [78, 79, 95,96]

1.1 L’anémie

Les médicaments induisant une anémie au cours du VIH/SIDA, ont de multiples mécanismes plus ou moins clairement élucidés. Ainsi :

Ganciclovir entraînerait une suppression de la moelle osseuse, d’où la pancytopénie qui lui est rattachée.

L’Amphotéricine B causerait l’anémie par suppression de la production d’érythropoïétine. Mais cette hypothèse est ne fait pas l’unanimité.

Triméthoprime, interfère sur le métabolisme des folates dans les cellules de la lignée érythroïde.

Sulfaméthoxazole, dapsone et primaquine, entraînent une anémie par hémolyse, suite à un déficit en Glucose -6- Phosphate Déshydrogénase (G6PD) [78]

Tableau XII. Médicaments responsables d’anémie [78]

– Sulfaméthoxazole-triméthoprime

– Ganciclovir

– Fluconazole

– Ceftriaxone

– Pyriméthamine-sulfadiazine

– Rifampicine (anémie hémolytique aiguë)

1.2 Thrombopénie

L’association VIH-thrombopénie, a été pour la première fois en 1982. Malgré la panoplie d’étiologies s’y afférents, la cause la plus classique est le Purpura thrombopénique Immun qui s’observe chez près de 30% des patients atteints de SIDA. Mais il est non moins négligeable, l’ensemble des médicaments potentiellement thrombopéniants.

Tableau XIII. Médicaments pouvant induire thrombopénie au cours du VIH/SIDA [78]

– Sulfaméthoxazole-triméthoprime

– Pentamidine

– Ganciclovir

– Fluconazole

– Clarithromycine

– Amphotéricine B

– Rifampicine

– Ciprofloxacine

1.3 Neutropénie

Le mécanisme de la neutropénie, serait une infiltration médicamenteuse de la moelle osseuse qui bloque ainsi la granulopoïèse. [78]

Tableau XIV. Médicaments pouvant induire une neutropénie au cours du VIH/SIDA [78]

– Ganciclovir

– Sulfaméthoxazole-triméthoprime

– Pentamidine

– Amphotéricine B

– Pyriméthamine-sulfadiazine

– Rifampicine

– Ethambutol

1.4 Eosinophilie

A côté des anomalies, ci-dessus, classiquement décrits, quelques anti-infectieux peuvent entraîner une éosinophilie.

Tableau XV. Médicaments pouvant induire une éosinophilie au cours du VIH/SIDA

-Rifampicine

-Ethambutol

-Ciprofloxacine

II. IMMUNOLOGIE  ET L’INFECTION A VIH

Les conséquences clinique de l’infection par le VIH sont liées à la capacité qu’a le virus de désarmer le système immunitaire de l’hôte, car la première cible du virus est le sous- groupe des lymphocytes auxiliaires ( « Helper inducer » lymphocytes). Ce sous-groupe lymphocytaire défini par la présence de la molécule de surface CD4, intervient comme coordinateur central d’une myriade de fonctions immunitaires. L’infection à VIH peut être considérée par conséquent comme étant une maladie du système immunitaire caractérisée par la perte progressive de lymphocytes CD4+ (Tableau XVI), avec finalement des conséquences fatales pour l’hôte infecté.

Tableau XVI. Causes potentielles de déplétion en cellules CD4 [99]

1. Conséquences toxiques directes de l’infection

2. Formation de syncitia

3. Destruction de cellules spectatrices innocentes ayant adsorbé gp 120

4. Régénération altérée du compartiment périphérique des cellules T

5. Destruction auto-immune

6. Super antigènes

7. Apoptose

Malgré cette immunosuppression induite par le VIH, un certain nombre de défenses immunologiques spécifiques contre le virus se développent chez les sujets infectés, susceptibles de contribuer à la longue phase asymptomatique qui suit la contamination en contenant au moins partiellement le virus. La signification potentielle de telles réponses est encore soulignée par la mise en évidence récente chez l’animal d’une protection immunitaire contre des rétrovirus apparentés au VIH, induite par vaccination. La compréhension des modifications immunologiques dues au VIH permet non seulement d’avoir un aperçu des conséquences cliniques de l’infection, mais aussi des perspectives de développement efficaces contre le VIH.[99]

1. Cellules infectées par le VIH

Dès sa découverte clinique, il était évident que le sida était dû à un défaut important de l’immunité cellulaire. Des études ont révélé une réduction marquée des lymphocytes TCD4+ à la fois dans le sang et les tissus. Après identification du VIH, on a montré son tropisme pour ces cellules, dont les molécules CD4 servent de récepteur pour VIH. De nouveaux virions bourgeonnent à partir des cellules CD4+ infectées ; la plupart sont détruites, les cellules restantes, habituellement exemptes de signes de présence de virus latent, présentent des anomalies fonctionnelles.

Beaucoup d`autres altérations immunitaires observées peuvent être mises en relation directe ou indirecte avec l’attaque primordiale des cellules CD4+. Cependant, il est apparu de plus en plus nettement que les macrophages ainsi que d’autres cellules accessoires, comme les cellules folliculaires dendritiques peuvent aussi être infectées. Ceci peut provenir du faible taux d’expression de l’antigène CD4 par ces cellules ou par d’autres molécules comme les récepteurs pour Fc. Même si ces cellules paraissent

moins fréquemment détruites (au début de l’infection), elles montrent certains changements fonctionnels et surtout semblent constituer un réservoir pour le VIH. [99]

Lymphocytes TCD4+

o Destruction des lymphocytes CD4+

Une question qui est loin de recevoir une réponse claire est de savoir comment les lymphocytes CD4+ sont détruits. Le VIH est certainement un virus cytopathique avec le pouvoir de provoquer la lyse ou la formation de syncytiums, mais il est peu probable que cela puisse à soi seul causer la perte de la majorité des cellules CD4+

Le taux fort bas de latence du VIH parmi les cellules survivantes est estimé de façon variable entre 1 pour 100 et 1 pour 10.000 et a fait germer des hypothèses pour expliquer l’élimination des cellules non infectées. Cependant, il n’est peut être pas opportun de considérer les cellules restantes comme représentatives, en terme de fréquence d’infection par le VIH des cellules ayant été éliminées.

A part la cytotoxicité directe par le virus, il est probable que les mécanismes de l’hôte

sont impliqués dans la destruction des cellules CD4+ exprimant l’antigène viral soit par ADCC (Cytotoxicité cellulaire dépendante des anticorps) , soit par cytotoxicité T restreinte par le CMH, ou par des mécanismes non spécifiques. Il est également plausible que des cellules CD4+ soient éliminées par fusion en syncytiums avec des cellules infectées ou par adhérence avec des glycoprotéines gp120 du VIH à la molécule CD4, amenant une élimination par l’hôte. Probablement plusieurs mécanismes agissent en concert et aboutissent à cette déplétion de cellules CD4+. [99,100]

o Conséquences fonctionnelles de la destruction de cellules CD4+

Les cellules CD4+ assument des fonctions auxiliaires et d’induction et coopèrent avec des macrophages dans l’élimination d’agents pathogènes intracellulaires facultatifs et d’organismes reliés. Ainsi, il s’ensuit que la perte de ce sous-groupe cellulaire perturbe des fonctions souvent médiées par des cytokines comme IL-2, IFNã ou d’autres activateurs de macrophages. Il y a certains indices que des cellules CD4+ sont plus touchées que d’autres amenant un déséquilibre, mais il n’est pas établi que des populations cellulaires Leu8 ou 4B4 positives soient plus sensibles.

Certaines des déficiences fonctionnelles ne peuvent pas simplement s’expliquer par la perte de cellules CD4+ et donc de leurs cytokines. Il a été montré que des cellules infectées par le VIH libèrent la protéine gp120 et probablement d’autres produits provoquant une suppression des réponses des cellules T. Ceci peut provenir d’une activation chronique des signaux de transduction (inositol polyphosphate) rendant ces cellules réfractaires à des stimulations subséquentes. De plus, les cellules présentatrices sont légèrement réduites en nombre, mais leurs fonctions et l’expression d’antigènes de classe II sont fortement réduites ; ces anomalies contribuent probablement, en partie, aux changements constatés des fonctions immunitaires. [99]

Monocytes/macrophages

Il a été clairement démontré que le VIH infecte également la lignée des monocytes/macrophages, probablement en s’attachant aux molécules CD4 de la surface de ces cellules. L’infection des progéniteurs médullaires des monocytes/macrophages a été également démontrée, avec niveau élevé de réplication virale, ce qui peut contribuer à la pancytopénie rencontrée dans l’infection à VIH. Contrairement aux lymphocytes CD4 cependant, les macrophages semblent relativement résistants aux effets cytopathogènes de l’infection à VIH, et ils peuvent constituer par conséquent un réservoir de virus. Les macrophages peuvent aussi jouer un rôle important dans la dissémination virale chez l’individu infecté, en particulier en transportant le virus dans le système nerveux central (SNC) au travers de la barrière hématocérébrale. [98, 99,100]

Un certain nombre d’anomalies des monocytes/macrophages a été détecté chez des sujets séropositifs pour le VIH ; elles sont au moins en partie la conséquence de l’infection à VIH. La capacité qu’ont les monocytes/macrophages de jouer le rôle de cellules présentatrices d’antigènes est altérée, en particulier au stade avancé de l’infection. Chez les patients atteints par le SIDA, certains anomalies de ces cellules, telles que l’augmentation de l’expression du récepteur de l’ IL-2, la sécrétion d’IL-1 et l’expression accrue du ligand chimiotactique, peuvent être la conséquence de leur activation chronique in vivo. Les raisons de cette activation chronique sont vraisemblablement multifactorielles, et elles pourraient être liées à l’exposition à des protéines virales ou à des lymphokines, ou être des effets directs de l’infection à VIH. [100]

Lymphocytes CD8, NK et VIH

Les lymphocytes CD8 augmentent significativement en valeur absolue et en pourcentage dans les différents stades de la maladie. Parmi les cellules CD8, il existe trois sous-population distinctes : CD8 cytotoxiques, les CD8 suppressives et les CD8 « natural killer » (NK). Les deux premières sous-populations sont significativement augmentées pendant l’infection par le VIH, tandis que les cellules CD4 NK sont diminuées.

Un des faits troublants de l’infection par le VIH est la capacité du virus à persister malgré une réponse immunitaire détectable. La production d’anticorps et le développement d’une immunité cellulaire induite par les lymphocytes CD8 ne paraissent pas affectés chez les sujets séropositifs. Ces anticorps et ces cellules tueuses qui remplissent parfaitement leur fonction « in vitro » ne sont pas capables d’empêcher, dans la majorité des cas, la progression de la maladie.

Le nombre de cellules NK est peu diminué chez les individus infectés par le VIH. Cette diminution discrète est expliquée par une diminution de la population NK qui exprime CD8 avec faible densité. Les cellules NK des sujets séropositifs conservent bien leur capacité à s’attacher aux cibles, mais ont une activité cytotoxique diminuée par rapport aux cellules NK normales. [98, 99, 100,102]

Les lymphocytes B

Les malades infectés par le VIH présentent une hypergammaglobulinémie, des complexes immuns circulants et des taux élevés d’anticorps, qui traduisent une stimulation polyclonale de lymphocyte B. Malgré l’hypergammaglobulinémie, ces malades ont une réponse très diminuée à l’égard des néoantigènes et ont une capacité moindre à produire des IgM face à des antigènes nouveaux.

Les causes de cette stimulation polyclonale du lymphocyte B ne sont pas encore bien établies. La forte incidence, d’infections par l’EBV ou par les CMV connues comme stimulants polyclonaux du lymphocyte B, contribue certainement à expliquer ce phénomène.

Cette stimulation polyclonale pourrait être à l’origine de la haute incidence de lymphome B observée chez les malades atteints de SIDA. Elle pourrait en effet créer les conditions propices pour l’apparition de mutations et de translocations chromosomiques, à la base de processus oncogénique. [98, 99, 100,101]

2. Marqueurs biologiques de la maladie VIH

Depuis le début de l’épidémie à VIH, il y a eu des tentatives pour mettre au point des tests permettant de déterminer l’état immunitaire du sujet, même si peu d’entre eux informent davantage que l’anamnèse et l’examen clinique. Le profil sérologique de l’infection par le VIH devient de mieux en mieux établi.

Anticorps anti-VIH

L’identification de la grande majorité des sujets infectés a été atteinte par l’utilisation de tests par anticorps anti-VIH. On peut réaliser d’abord une recherche ELISA (anti-globuline ou par compétition) et, en cas de positivité, on vérifie par Western blot, ce qui permet d’éviter les faux positifs. Le taux de faux-positifs a été réduit par l’utilisation d’antigènes recombinants de l’enveloppe pour l’ELISA, plutôt que des lysats de cellules infectées.

Au début, des faux négatifs ont été trouvés parmi des sujets avec SIDA, cependant, les tests actuels se révèlent plus sûrs. Le problème subsiste toutefois au niveau des tests décelant surtout les anticorps anti-nucléocapside (p24 ou p17), ceci du fait du déclin dans le titre de ces anticorps avec la progression d la maladie. [99,102]

2.2 Antigène VIH

L’utilisation d’anticorps pour identifier une infection a ses limites en raison du temps de latence requis pour la réponse anticorps ; dans le cas du VIH, ceci peut prendre jusqu’à plusieurs mois. Le complément du test par anticorps par recherche d’antigènes a aidé à reconnaître certaines infections précoces ; l’antigénémie précède l’apparition des anticorps de plusieurs semaines. [99]

2.3 Antigènes et anticorps spécifiques pour le VIH

Le développement de tests par anticorps contre antigènes du VIH et de test de détection de certains de ses antigènes ont facilité l’approche de cette maladie.

On a montré que la perte ou la chute des titres des anticorps anti-p24 ou p17 des protéines de la capside sont des indices fiables d’une issue défavorable précoce dans les pays développés ; cette baisse n’est cependant pas, constatée chez les africains. On ne sait pas si cette baisse représente une perte sélective de la réponse protectrice contre ces antigènes (donnant un accroissement subséquent de l’activité virale) ou une augmentation initiale de la réplication virale et de la production d’antigène, entraînent une consommation de anticorps anti-capside. La persistance de l’antigénémie VIH après la phase initiale d’infection est associée avec un risque élevé de progression vers le SIDA. Dans les séries longitudinales, il semble que le titre de l’anticorps anti-p24 diminue avant que l’antigène ne devienne décelable. L’emploi simultané des deux tests sera un bon marqueur pronostique, peut-être en plus de la numération des cellules CD4+.

Les tests du nombre et de la fonction des cellules CD4+, de l’antigène VIH et des réponses anti-capside sont aussi des indications de valeur thérapeutique de certains traitements. Les marqueurs in vivo incluent des réponses par hypersensibilité retardée, des changements de stade de la maladie à VIH, l’incidence et la gravité des infections opportunistes. [99, 100, 101,102]

METHODOLOGIE

1. Cadre de l’étude et lieu de l’étude

Notre étude s’est déroulée à Bamako, capitale de la république du Mali, particulièrement dans le service des Maladies infectieuses et tropicales (SMIT), de l’Hôpital du Point G.

.

L’Hôpital du Point « G » (HPG), construit à l’époque coloniale (1906), est l’un des principaux hôpitaux du Mali. Il est situé sur la colline du Point « G », au nord du district de Bamako, sur la rive gauche du fleuve Niger, en Commune III, à environ 7 km du centre ville. L’HPG comporte 19 services chirurgicaux et médicaux, dont un service des Maladies infectieuses et tropicales et 2 services techniques : le laboratoire et le service de radiologie.

Ce service comporte six salles d’hospitalisation, pour un total de 18 lits. Le personnel est constitué de :

– Trois médecins, dont 2 spécialistes et 1 généraliste.

– Deux infirmiers (es)

– Deux aides-soignantes

– Quatre garçons de salle

– Douze étudiants, faisant fonction d’internes

2 .Période et type de l’étude

Notre étude s’est déroulée de Janvier 2004 à Août 2005 ; soit une période de 20 mois.

Il s’agissait d’une étude transversale, prospective et descriptive, prenant en compte les patients séropositifs au VIH1 et/ou VIH2 naïfs de traitement anti- rétroviral.

3. Population d’étude

Il s’agissait de l’ensemble des patients atteints de VIH/SIDA hospitalisés au SMIT, pendant notre période d’étude.

· Critères d’inclusion

– Infection à VIH1 et/ou VIH2

– Patients âgés de plus de 15 ans.

– Patients naïfs de traitement anti rétroviral.

– Hospitalisation au SMIT

· Critères de non inclusion

-Patients de moins de 15 ans

– Patients sous traitement anti rétroviral.

– Patients séronégatifs au VIH.

4. La taille de l’échantillon.

Notre échantillon a été calculé selon la formule :

n=åá².Pq/i²

P = Fréquence de l’anémie chez les sujets séropositifs au VIH, au Mali, selon NOUMSSI [6] = 14,3 %

q=1-P

å=1,96

I(marge d’erreur) = 5 %= 0,05

n= (1,96)2 x 0,143 x 0,857/ (0,05)2 = 188,88

La taille minimale de notre échantillon est donc de 188 patients. Nous avons dépassé cette marge et colligés 200 patients.

5. Matériels et méthodes

Tous nos patients ont été colligés en fonction des données socio-démographiques, cliniques, paracliniques et thérapeutiques.

Toutes ces données ont été recueillies sur une fiche d’enquête individuelle, dont un modèle est porté en annexe.

5.1 L’interrogatoire a permis :

D’obtenir l’identité du malade : nom, prénom, âge, sexe, profession, ethnie, situation matrimoniale, lieu de résidence.

De noter les motifs de consultation : Altération de l’état général, fièvre au long cours , toux chronique, diarrhée chronique.

5.2 L’examen physique

Il s’agissait :

– d’évaluer l’état général des patients selon l’indice de Karnofski :

Tableau XVII. Indice de Karnofski [105]

100 % : Normal, pas de signe de maladie.
90 % : Peut mener une vie normale, symptômes ou signes mineurs de la maladie.
80 % : Activité normale avec effort, quelques symptômes ou signes mineurs de la maladie.
70 % : Peut se prendre en charge ; incapable de mener une activité normale ou de travailler.
60 % : Nécessite une aide occasionnelle, mais peut prendre en charge la plus part de ses besoins.
50 % : Nécessite une aide suivie et des soins médicaux fréquents.
40 % : Handicapé, nécessite une aide et des soins particuliers.
30 % : Sévèrement handicapé, l’hospitalisation est indiquée, bien que la mort ne soit pas imminente.
20 % : Hospitalisation nécessaire, très malade, nécessite un traitement de soutien actif.
10 % : Moribond, processus fatal progressant rapidement.

– de classer les patients selon la classification OMS :

Tableau XVIII. Classification OMS des stades cliniques du VIH [105]

Stade clinique I

· Patient asymptomatique

· Adénopathies persistantes généralisées

· Degré d’activité 1 : activité normale

Stade clinique II

· Perte de poids < 10% du poids corporel

· Zona (au cours des 5 dernières années)

· Manifestations cutanéo-muqueuses mineures (dermite séborrheique, prurigo, ulcérations buccales, chéilite angulaire)

· Infections récidivantes des voies aériennes supérieures

· Degré d’activité 2 : patient symptomatique, activité normale

Stade clinique III

· Perte de poids supérieure à 10% du poids corporel

· Diarrhée inexpliquée> 1 mois

· Fièvre prolongée > 1 mois

· Candidose buccale

· Leucoplasie orale chevelue

· Tuberculose pulmonaire au cours de l’année précédente

· Infection bactérienne sévère

· Degré d’activité 3 : patient alité moins de 50 % du temps

Stade clinique IV

· Syndrome cachectisant dû au VIH

· Pneumocystose

· Toxoplasmose cérébrale

· Cryptosporidiose avec diarrhée > 1 mois

· Cryptococcose extrapulmonaire

· Cytomégalovirose

· Herpes virose cutanéomuqueuse > 1 mois ou viscérale

· Leucoencéphalite multifocale progressive

· Mycose endémique généralisée (histomplasmose, coccidoidomycose)

· Candidose oesophagienne, trachéale, bronchique ou pulmonaire

· Mycobactériose atypique disséminée

· Septicémie à salmonelle mineure

· Tuberculose extrapulmonaire

· Lymphome malin

· Sarcome de Kaposi

· Encéphalopathie à VIH

· Degré d’activité 4 : patient alité de plus de 50% du temps

– de classer les patients selon le CDC 1993 :

Tableau XIX. Classification du VIH selon le CDC 1993 [8,105]

Catégorie A

Un itères des catégories B et C :

· Infection VIH asymptomatique

· Lymphadénopathie persistante généralisée

· Primo-infection symptomatique

Catégorie B

Mas chez un adulte ou un moins à l’une des conditions suivantes :

· Angiomatose bacillaire

· Candidose oropharyngée

· Candidose vaginale, persistante, fréquente ou qui répond mal au traitement

· Dysplasie du col (modérée ou grave), carcinome in situ

· Syndrome constitutionnel : fièvre (38°5 C) ou diarrhée supérieure à 1 mois

· Leucoplasie chevelue de la langue

· Zona récurrent ou envahissant plus d’un dermatome

· Purpura thrombocytopénique idiopathique

· Listériose

· Neuropathie périphérique

Catégorie C

cettcatégorie C :

· Candidose bronchique, trachéale ou extrapulmonaire

· Candidose de l’oesophage

· Cancer invasif du col

· Coccidioidomycose disséminée ou extrapulmonaire

· Cryptococcose extrapulmonaire

· Crptosporidiose intestinale évoluant depuis plus d’un mois

· Infection à CMV (autre que foie, rate, ganglions)

· Rétinite à CMV

· Encéphalopathie due au VIH

· Infection herpétique, ulcères chroniques supérieures à 1 mois ; ou bronchique, pulmonaire ou oesophagienne

· Histoplasmose disséminée ou extrapulmonaire

· Isosporidiose intestinale chronique (supérieure à un mois)

· Sarcome de Kaposi

· Lymphome de Burkitt

· Lymphome immunoblastique

· Lymphome cérébrale primaire

· Infection à Mycobacterium tuberculosis, quelle que soit la localisation (pulmonaire ou extrapulmonaire)

· Infection à mycobactérie identifiée ou non, disséminée ou extrapulmonaire

· Pneumonie à pneumocystis carinii

· Pneumopathie bactérienne récurrente

· Leuco-encephalite multifocale progressive

· Septicémie à salmonelle non typhi récurrente

· Syndrome cachectique dû au VIH

· Toxoplasmose cérébrale

– De rechercher des signes d’immunodépression au VIH selon la classification de Bangui :

Tableau XX. Classification de Bangui [105]

Critères majeurs SCORE

– Amaigrissement > 10 % du poids corporel 4
– Fièvre > 1 mois d’évolution 3
– Diarrhée pendant 1 mois 3

Critères mineurs

– Asthénie prolongée 4
– Candidose bucco-oesophagienne 4
– Herpés cutanéo-muqueux récidivant 4
– Dermatose prurigineuse généralisée 4
– Zona multimétamérique 2
– Adénopathies généralisées 2
– Signes neurologiques 2
– Toux et/ou pneumopathie 2

Signes de haute valeur d’orientation diagnostique

– Sarcome de Kaposi 12
– Méningite à cryptococcoque 12

Le diagnostic clinique d’une infection à VIH doit être évoqué si : 2 signes majeurs + 1 signe mineur

ou Score > 12

– Un syndrome anémique : Pâleur cutanéo-muqueuse, dyspnée, palpitation, vertiges, troubles de l’humeur, asthénie, céphalées.

– un syndrome hémorragique : Epistaxis, hématémèse, hématurie macroscopique, hémoptysie, méléna, métrorragie.

L’examen clinique permettait également :

– Un examen clinique initial incluant entre autre la prise du poids et la taille.

-Un examen clinique quotidien à la recherche de signes cliniques liés à l’intolérance de l’anémie et/ou liés aux autres anomalies de l’hémogramme.

5.3 Examens paracliniques

5.3.1 Sérologie VIH

Elle a demandée soit dans le cadre d’un diagnostic clinique, soit dans le cadre d’un dépistage ; après counselling du patient.

5.3.2 Bilan préthérapeutique

Il a été engagé, avant toute prescription antirétrovirale. Il s’agissait :

– Dosage du taux de lymphocytes T CD4

– Glycémie, créatininémie, transaminases

– Radiographie pulmonaire chez tout patient ayant une toux aiguë ou chronique.

– Numération Formule Sanguine (NFS). Elle nous a permis de décrire les anomalies suivantes :

· Anémie : Hb< 12 g/dl (homme) ; Hb < 11 g/dl (femme)

· Normochromie : 32 % <CCMH< 36 % Hypochromie : CCMH <32 %

· Microcytose ( VGM < 80 fL) ; Normocytose ( 80 < VGM < 100 fL) ; macrocytose ( VGM> 100 fL)

· Leucopénie (leucocytes <4000/mm3), leucocytose ( leucocytes > 10.000/mm3) ; neutropénie (P. neutrophiles < 1700/ mm3) ; lymphopénie (lymphocytes totaux < 1500/mm3) ; lymphocytose ( lymphocytes totaux > 4000/mm3) ; thrombopénie (plaquettes < 150.000/mm3) ; monocytopénie (monocytes < 50/mm3)

5.4 Données thérapeutiques.

Il s’agissait, entre autres, de prendre en compte les médicaments hématotoxiques qu’avaient reçu ou recevaient les patients hospitalisés. A savoir : Sulfaméthoxazole-Triméthoprime, Fluconazole, Amphotéricine B, aciclovir, R.H.E

6. Gestion des données

Les données ont été analysées à l’aide des logiciels SPSS 11.0 for Windows et Epi-info 6fr version 6.04dfr.

Les tests statistiques utilisés étaient :

ü Tests paramétriques : moyenne, écart type

ü Tests non paramétriques : le test de Khi-2 (÷2), le Khi-2 corrigé de Yates (effectifs théoriques < 5) et le test exact de Fisher (pour les tableaux à 4 cases avec effectifs théoriques < 5), avec un seuil de signification pour p = 0,05.

L’hypothèse nulle H0 était celle de l’indépendance de deux variables étudiées et l’hypothèse alternative H1 celle de la dépendance entre ces deux variables.

L’intervalle de confiance à 95 % a été utilisé pour la comparaison de deux pourcentages ou de deux moyennes. La différence entre les 2 moyennes ou les 2 pourcentages a été considérée comme significative pour la valeur de p = 0,05.

7. Aspects éthiques et déontologiques

L’anonymat et la confidentialité des données recueillies, à la suite d’examens clinique et complémentaires, ont été observés. Les résultats obtenus seront communiqués aux autorités et publiés si besoin est.

RESULTATS

I.DONNEES SOCIO- DEMOGRAPHIQUES

1. Sexe

Figure 1. Répartition en fonction du sexe

Les hommes prédominaient dans notre étude.

2. L’âge

Tableau I. Répartition générale des patients selon la tranche d’âge

Tranche d’âge Effectif Pourcentage

16 à 25 ans

26 à 35 ans

36 à 45 ans

46 à 55ans

> 55 ans

16

73

78

27

6

8

36,5

39

13,5

3,0

Total 200 100

· La classe modale était de 36 à 45 ans ; cette classe représentait 39 %

· La moyenne d’âge était de 37,65 ans. Minimum : 16 ans. Maximum : 57 ans

3. L’ethnie

Figure 2. Répartition selon l’ethnie

· 66 % de nos patients étaient Bambara.

4 Statut matrimonial

Figure 3. Distribution selon le statut matrimonial

· 66 % de nos patients étaient mariés

5. Lieu de résidence

Tableau II. Répartition des patients selon le lieu de résidence

Lieu de résidence Effectif Pourcentage

Bamako

Kayes

Ségou

Sikasso

En dehors du Mali

185

6

3

2

4

92,5

3,0

1,5

1,0

2

Total 200 100

· La presque totalité de nos patients (92,5 %) résidaient à Bamako.

6. La profession

Tableau III. Répartition en fonction de la profession

Tranche d’âge Effectif Pourcentage

Femmes Hommes Total

Ménagères

Ouvriers

Chauffeurs

Fonctionnaires

Commerçants (es)

Cultivateurs

Autres

69 0 69

2 15 17

0 16 16

9 24 33

9 32 41

0 9 9

1 14 15

34,5

8,5

8,0

16,5

20,5

4,5

7,5

Total 200 100

· 72,22 % des femmes de notre étude étaient des ménagères

· Les hommes étaient le plus souvent (32/110) des commerçants.

II. DONNEES CLINIQUES

II.1 Motifs d’hospitalisation

Figure 4. Répartition selon le motif de consultation

· 42,5 % des patients ont consulté au moins pour altération de l’état général.

· 41,5 % et 31,5 % ont consulté respectivement pour toux et fièvre.

II.2 Profil physique (Poids, taille)

Taille

La moyenne de taille était de 170 #177; 8,44 cm. Les extrêmes étaient 152 cm et 192 cm

71,5 % des patients avaient une taille supérieure à 170 cm.

Poids

La moyenne de poids était 44,48 #177; 8,43 kg, avec des extrêmes de 27 kg et 70 kg.

II.3 Température

La moyenne était de 38,04 #177; 1,21 °c ; avec des extrêmes de 35,5 et 40,5 °c.

38,5 % de nos patients étaient apyrétiques ; contre 61,5 % qui étaient fébriles.

II.4 Indice de Karnofski

Tableau IV. Répartition des patients selon l’indice de Karnofski

30 %

40 %

50 %

60 %

70 %

80 %

90 %

T0TAL

15 à 25 ans

0

1

3

4

2

1

0

11

26 à 35 ans

5

7

17

7

14

5

2

57

36 à 45 ans

1

8

13

17

13

4

1

57

46 à 55 ans

0

1

6

9

6

0

0

22

56 à 65 ans

0

0

2

3

1

0

0

6

TOTAL

6

17

41

40

36

10

3

153

· L’indice de Karnofski n’a pas été relevé dans 23,5 % des cas, soit 47 patients.

· 67,97 % avaient un indice de Karnofski = 60 %.

÷2= 20,69  p= 0,657 ÷2 seuil = 0,654. (ddl = 24).

II.5 Le syndrome anémique

II.5.1 Facteurs de risques

Médicamenteux

Figure 5. Distribution en fonction de la thérapie anémiante

· Le cotrimoxazole* est le médicament anémiant le plus utilisé. Il a été administré chez 138 patients ; soit 69 % des cas.

Figure 6. Distribution selon l’ensemble des médicaments hématotoxiques

*R.H.E : Rifampicine – Isoniazide- Ethambutol

Pathologies associées

Figure 7. Distribution selon les pathologies associées

· Le paludisme et la tuberculose sont les pathologies les plus fréquemment retrouvées chez 64 % des patients.

II.5.2 Clinique

Eléments du syndrome anémique

Figure 8. Distribution selon la fréquence des éléments de l’anémie clinique

· 96,70 % (88/91) des patients présentant un syndrome anémique étaient asthéniques.

· Asthénie, pâleur cutanéo-muqueuse et tachycardie étaient les principaux éléments du syndrome anémique.

III. DONNEES PARACLINIQUES

III.1 Type de VIH

Tableau V. Répartition des patients selon le type de VIH

Type de VIH Effectif Pourcentage .

VIH 1

VIH 1 et 2

VIH 2

188

10

2

94

5

1

Total 200 100

· 94 % des patients de notre étude étaient infectés par le VIH 1.

III.2 Taux de CD4

Tableau VI. Répartition des patients selon l’intervalle de CD4

Tranche de CD4 Effectif Pourcentage

200 < CD4

200 < CD4 < 350

CD4 >350

Indéterminé

89

5

0

106

44,5

2,5

0

53

Total 200 100

· 53 % de nos patients n’ont pas eu le dosage des lymphocytes T CD4.

· 94,5 % des patients ayant eu le dosage des CD4, avaient un

taux < 200/mm3

III.3 Classification CDC (Atlanta 1993)

Tableau VII. Répartition en fonction du stade CDC.

Stade CDC Effectif Pourcentage

A

A1

0

0

0

0

0

0

A2

A3

B

B1

0

0

0

0

0

0

B2

B3

C

C1

0

5

89

0

5,31

94,68

C3

Total 94 100

· 94,68 % des patients ayant eu le dosage de CD4, étaient au stade C3

III.4 Classification OMS

Tableau VIII. Répartition des patients selon le Stade OMS

Stade OMS Effectif Pourcentage

Stade I

Stade II

Stade III

Stade IV

0

2

60

138

0

1,0

30,0

69,0

Total 200 100

· 69 % des patients étaient au stade IV.

IV. ANOMALIES DE L’HEMOGRAMME

Tableau IX. Moyenne des paramètres hématologiques

___________________________________________________________________________

Paramètres Moyenne

Globules blancs (10 3 /mm3) 6,28 #177; 3,86

Lymphocytes (10 3 /mm3) 1,404 #177; 1,1

P. Neutrophiles (10 3 /mm3) 4,45 #177; 3,58

P. Eosinophiles (10 3 /mm3) 0,17 #177; 0,35

P. Basophiles (10 3 /mm3) 0,07 #177; 0,31

Monocytes (10 3 /mm3) 0,31 #177; 0,40

Globules rouges (10 6 /mm3) 2,97 #177; 0, 84

Hématocrite (%) 23,51 #177; 8,34

Hémoglobine (g/dl) 7,62 #177; 2, 34

VGM (fL) 79,58 #177; 9,37

CCMH (%) 32,13 #177; 4,88

TCMH (pg) 26,33 #177; 3, 81

Plaquettes (103 / mm3) 46.309 #177; 56.673

Réticulocytes (103/mm3) 234.853 #177; 137.326

IV.1 L’anémie

Tableau X. Répartition des patients selon la fréquence de l’anémie

Anémie biologique Effectif Pourcentage

Présente

Absente

191

9

95,5

4,5

Total 200 100

· 95,5 % de nos patients étaient anémiques.

Tableau XI. Répartition des patients selon la sévérité de l’anémie

Taux d’Hémoglobine Effectif Pourcentage .

< 6g/dl

6 à 8g/dl

8,01 à 10 g/dl

> 10g/dl

54

71

46

29

27

35,5

23,0

14,5

Total 200 100

· L’anémie sévère (Hb< 6g/dl) était retrouvée dans 27 % des cas.

· La classe modale est la tranche 6-8 g/dl

· Minimum : 2,20 g/dl ; Maximum : 14,30 g/dl

· Moyenne: 7,62 g/dl

Figure 9. Sévérité de l’anémie en fonction du type de VIH

· L’anémie sévère se rencontre chez 30 % des sujets infectés par le VIH 1 et 2 ; contre 26,59 % chez les sujets atteints de type1.

Figure 10. Distribution selon le type de l’anémie

· L’anémie microcytaire hypochrome était la plus fréquente de notre étude.

Tableau XII. Répartition selon le type général

Type de l’anémie Effectif Pourcentage .

Microcytaire

Normocytaire

Macrocytaire

105

81

5

54,98

42,40

2,62

Total 191 100

· 72,25 % anémies sont microcytaires

Figure 11. Distribution selon le mécanisme de l’anémie

· 92 % des anémies étaient arégénératives.

Figure 12. Distribution du taux d’anémie en fonction du stade d’immunodépression

· 69,59 % des anémies surviennent au stade d’immunodépression profonde ( CD4 < 50 /mm3)

Figure 13. Fréquence de l’anémie en fonction de la tranche d’age et du type de VIH

IV.2 Autres cytopénies

Figure 14. Distribution selon les cytopénies hormis l’anémie

Figure 15. Distribution selon la pancytopénie et la bicytopénie

Tableau XIII. Répartition des cytopénies selon le sexe

Cytopénies Effectif Pourcentage

Hommes Femmes Total

Lymphopénie

Thrombopénie

Neutropénie

Monocytopénie

65 54 119

22 20 42

17 14 31

16 11 27

59,5

21,0

15,5

11

Tableau XIV. Répartition des autres cytopénies selon le type de VIH

TYPE DE VIH

TOTAL

VIH 1

VIH 2

VIH 1 & 2

Lymphopénie

110

2

7

119

Thrombopénie

39

0

3

42

Neutropénie

28

0

3

31

Monocytopénie

26

0

1

27

IV.3 Récapitulatif de toutes les anomalies de l’hémogramme

Tableau XV. Répartition des anomalies de l’hémogramme selon le type de VIH

Type de VIH

Effectif

Total

POURCENTAGE

VIH 1

VIH 2

VIH 1 et 2

Anémie

179

2

10

191

200

95,5

Lymphopénie

110

2

7

119

200

59,5

Leucopénie

50

1

4

55

200

27,5

Bicytopénie

44

0

1

45

200

22,5

Thrombopénie

39

0

3

42

200

21

Neutropénie

28

0

3

31

200

15,5

Monocytopénie

26

0

1

27

200

13,5

Polynucléose

26

0

1

27

200

13,5

Hyperéosinophilie

14

0

0

14

200

7

Pancytopénie

11

0

3

14

200

7

Thrombocytose

5

0

0

5

200

2,5

Lymphocytose

3

0

0

3

200

1,5

V. TRANSFUSION SANGUINE

Tableau XVI. Répartition des malades en fonction de l’état transfusionnel et du degré de l’anémie

Taux d’Hémoglobine Transfusé(e)s Total

Oui Non

< 6g/dl

[6 à 8]g/dl

]8 à 10] g/dl

> 10g/dl

44 10

39 32

18 28

4 25

54

71

46

29

Total 105 95 200

VI. ÉVOLUTION

VI.I Selon le degré d’anémie

Figure 16. Evolution après transfusion sanguine

· Après transfusion sanguine, la majorité des décès a été observée chez les patients ayant un taux d’hémoglobine < 6g/dl (anémie sévère)

VI.2 Selon les autres cytopénies

Figure 17. Courbe évolutive selon le type de cytopénie

DISCUSSION

Notre travail est une étude prospective, descriptive et analytique, qui a porté sur 200 patients atteints par le VIH/SIDA. Les patients ont été colligés conformément aux critères d’inclusion, de Janvier 2004 à Août 2005, dans le service des Maladies Infectieuses de l’Hôpital du Point « G » (HPG). Notre but était de décrire les anomalies de l’hémogramme chez les patients hospitalisés infectés par le VIH

1. LIMITES ET DIFFICULTES

Elles ont été essentiellement :

§ La limitation du plateau technique

§ La non réalisation d’un hémogramme complet chez certains de nos patients

§ Le non dosage du taux de CD4 chez certains de nos patients.

§ Les patients hospitalisés étaient tous au stade SIDA déclaré.

§ Le lieu d’étude, excluant les patients atteints de VIH/SIDA hospitalisés dans les autres services

2. DONNEES SOCIO – DEMOGRAPHIQUES

2.1 Sexe

55 % des patients de notre effectif étaient des hommes. Par contre selon l’EDSM-III,2001 ; on note une prédominance féminine ; soit 66 %. Selon ONUSIDA 2004 [4], les femmes représentent 50 % de toutes les personnes vivant avec le VIH dans le monde et 57 % en Afrique Subsaharienne.

2.2 Age

L’âge moyen de patients était de 37,65 #177; 8,91 ans. Les extrêmes étaient 16 et 57 ans.

Deux tranches d’âge étaient presque également représentées :

– La tranche 36 – 45 ans, avec 39 % des cas (n=78)

– La tranche 26 – 35 ans, avec 36,5 % des cas (n=73)

75,5 % de nos patients avaient donc entre 26 et 45 ans. C’est la tranche d’âge la plus active au Mali. Ceci nous permet de noter que le VIH/SIDA est avant tout un problème des jeunes et des jeunes adultes ; donc sexuellement actifs.

Notre âge moyen est presque égal à celui de DIALLO et al. au Mali [77] qui trouve 36,08 #177; 8,80 ans.

2.3 Ethnie

Les Bambaras représentaient 66 % (n=132) de notre échantillon, suivis par les Peuls (11,5 %) et les Malinkés (5 %).

Ceci s’explique aisément par le fait que les Bambaras sont l’ethnie majoritaire à Bamako et dans la population générale.

2.4 Statut matrimonial

66 % de nos patients étaient mariés. Ceci se comprendrait par l’âge moyen de nos patients. 15 étaient célibataires ,7 étaient divorcés et 12 étaient veufs.

Ce fort taux de personnes mariées, implique un risque évident de contamination du conjoint.

2.5 Lieu de résidence

Seuls 5,5 % des patients hospitalisés vivaient en dehors de Bamako ; la grande majorité (92,5 %) résidant sur place. Les patients n’ont en général pas assez de moyens financiers pour quitter la périphérie de Bamako et venir consulter ; il est alors plus facile pour un habitant de Bamako, et plus difficile pour celui qui réside hors de Bamako, de consulter au SMIT

2.6 Profession

69 femmes de notre échantillon étaient ménagères soit 34,5 % de tous les patients. Les femmes étaient à 76,66 % des ménagères. Ceci explique leur situation financière si fragile.

Les hommes étaient le plus souvent Commerçants (29 % des hommes) ou fonctionnaires (21,8 % des hommes) La profession exercée, augure bien de la différence financière entre hommes et femmes ; car être femme au foyer est bien moins rentable qu’être commerçante.

3. CLINIQUE

Signes fonctionnels

L’altération de l’état général (asthénie, anorexie, amaigrissement), la toux et la fièvre ont été les trois principaux motifs de consultation de nos patients ; avec respectivement 42,5 % (n=85) ; 41,5 % (n=83) et 31,5 % (n=63).

33,5% de nos patients ont consulté au moins pour un symptôme entrant dans le cadre d’un syndrome anémique.

TCHEUFFA [104] retrouve les mêmes signes.

profil physique

§ Poids, taille

Le poids moyen de nos patients était de 44,48 kg, pour une taille moyenne de 170 cm. Ce qui donne un IMC (Indice de Masse Corporelle)= 15,39 (pour une normale comprise entre 18,5 et 24,9 kg/m2.

Les sujets étaient donc très maigres dans l’ensemble, il n’est donc pas étonnant que l’asthénie soit l’un des motifs de consultation le plus fréquent.

Température

61,5% de nos patients étaient fébriles, seuls 38,5% étaient apyrétiques. L’immunodépression diminuant le statut immunitaire des patients, ces derniers sont sujets à faire des infections bactériennes, qui en partie pourraient expliquer la fièvre.

L’indice de Karnofski

Cet indice nous a permis d’évaluer l’état général de nos patients. Cet indice a été évalué chez 153 de nos patients, parmi lesquels 67,97% avaient un indice inférieur ou égal à 60%.

Seuls 3 patients avaient un indice de Karnofski supérieur ou égal à 90%.

Nos patients avaient ainsi un état général altéré et n’étaient pas en mesure, pour 104 d’entre eux, d’assurer les gestes quotidiens élémentaires tels que se doucher, boire ou manger tout seul, se vêtir, etc…..

3.5 Classification CDC ( Control Disease Center) 1993

100 % de nos patients étaient au stade C.

Le taux de CD4 n’ayant été fait que chez 94 de nos patients, on a donc pu les classer en stade C1, ou C3. Ainsi, aucun sujet n’était classé au stade C1 ; par ailleurs 5,31% (n=5) étaient au stade  ; 94,68% (n= 89) étaient classés C3.

On note ainsi que tous les patients hospitalisés étaient au stade SIDA, avec un taux de CD4 < 350 /mm3.

DIALLO et al. [77], qui retrouve dans sa série : 1,5% des sujets au stade A ; 36,8% au stade B et 61,65 % au stade C

3.6 Classification OMS

· Stade II

Deux patients, soit 1,0% ont été classés au stade II. La pathologie permettant de classer ces patients était la Tuberculose pulmonaire.

· Stade III

30% (n=60) de nos patients étaient classé à ce stade. Les éléments ayant permis de les classer sont :

-Perte de poids supérieure à 10% : 5 patients

– Diarrhée chronique : 5 patients

-Fièvre prolongée : 1 patients

– Candidose buccale : 3 patients

-Tuberculose pulmonaire : 12 patients

– Pneumopathies : 4

· Stade IV

69% (n=138) de nos patients étaient classé à ce stade. Les éléments ayant permis de les classer ont été :

– Syndrome cachectisant  du VIH : 42 patients

– Pneumocystose : 3 patients

– Toxoplasmose cérébrale : 18 patients

-Coccidioses digestives Chroniques : 11 patients

– Candidose oesophagienne : 3 patients

– Tuberculose extrapulmonaire : 44 patients

-Maladie de Kaposi : 7 patients

La tuberculose extrapulmonaire et le syndrome cachectisant du VIH sont les deux principaux éléments qui ont permis de classer 43 % de nos patients au Stade IV de l’OMS.

4. TAUX DE LYMPHOCYTES CD4  et TYPE DE VIH

4.1 Le taux de CD4.

Le dosage des lymphocytes T CD4+ a été effectué chez 94 patients, 106 n’ayant pas été effectué soit parce que en un moment donné de l’année, le cytomètre de flux Facs count était hors d’usage, soit parce que les patients décédaient dans un délai très bref, ne permettant pas d’effectuer le dosage.

Ainsi, chez les patients ayant un taux de CD4, on a obtenu les résultats suivants :

– 94,68 % d’entre eux avaient un taux de CD4 < 200/mm3

– Seulement 5,32 % avaient un taux de CD4 compris entre 200 – 350 /mm3

– Par contre, aucun de nos patients n’avaient un taux de CD4 > 350 /mm3.

La moyenne du taux de CD4 était de 53,07 #177; 63,18 /mm; avec un minimum de 1,00/ mm3 et un taux maximum à 294/ mm3.

PATWARDHAN [80] en Inde rapporte que 50 % de ces patients ont un taux de CD4 < 200 /mm3, et note une moyenne de 92 /mm3.

4.2 Le type de VIH

94% (n=188) patients étaient du type I, 1 % du type II et 5 % du type I et II.

DIALLO et al. [77] dans leur série trouvent une grande prévalence du type 1 de l’ordre de 90,97 %, suivi du type 2 : 5,3% et enfin le type 1 et 2 représentait : 3,7%

Le VIH 1 est le type le plus répandu dans le monde ; c’est également le type le plus fréquemment rencontré au Mali.

5. HEMOGRAMME

5.1 L’anémie

5.1.1 Fréquence.

Au cours de notre étude, l’anémie a été retrouvée chez 191, soit 95,5% des cas de notre échantillon Cette fréquence élevée est rapportée à degré variable par différents auteurs.

MALYANGU et al. [10] au Zimbabwe obtiennent un résultat superposable au notre ; soit 95,2 %.

DIALLO et al. [77] retrouvent une prévalence de 78,9 %.

COSBY et al. [9] aux USA retrouvent une prévalence de 85 % ; PATTON [90] quant à lui retrouve une prévalence de 51%.

Enfin DURAND [81] en France semble concilier tous ces écarts en notant que la prévalence de l’anémie varie entre 75 à 95 % chez les patients au stade SIDA déclaré.

Tous ces auteurs s’accordent à dire que l’anémie est l’anomalie la plus fréquemment rencontrée. Cette prévalence élevée, peut être due au fait que les causes de l’anémie sont nombreuses et multifactorielles ; partant des thérapies anémiantes aux pathologies associées couramment rencontrées chez les immunodéprimés.

5.1.2 Taux moyen en hémoglobine

Au cours de notre étude, le taux moyen de l’hémoglobine était de 7,20 #177; 2,34g/dl ; avec un minimum de 2,20 g/dl et un maximum de 14,30 g/dl.

PATWARDHAN [80], trouve une moyenne de 8,1 g/dl.

SULLIVAN [79] aux USA retrouve un taux moyen de 12,4 g/dl chez l’homme et 11,6 g/dl chez la femme.

5.1.3 Facteurs associés

– Les pathologies associées étaient : Le paludisme (36,5%) ; la Tuberculose (28%) ; les pneumopathies bactériennes (12%) ; les coccidioses digestives (10,5%)

– Les thérapies anémiantes utilisées étaient : Sulfaméthoxazole-Triméthoprime : administré chez 89 patients soit 44,5%. L’amphotéricine B : administré chez 56 patients soit 26%. Ganciclovir : administrée chez 10 patients, soit 5%

KELTY [78] au USA ; DIALLO [77] et NOUMSSI [6] au Mali rapportent les mêmes facteurs de risques médicamenteux.

· Chez 4,5 % des patients n’ayant pas d’anémie, les caractéristiques étaient les suivantes : – Taux moyen d’hémoglobine : 13#177; 1,1 g/dl

– Anomalies : Monocytopénie (22,22 %), lymphopénie (11,11 %), hyperéosinophilie (11,11 %).

– Evolution : Décès (44%), Aggravation (33,33%), Stationnaire (22,22%).

On constate que les patients non anémiés, n’ont pas plus de chance de survie que les sujets anémiés. Par contre en l’absence d’anémie, il n’existe presque pas de perturbations de l’hémogramme : la thrombopénie et la neutropénie sont totalement absentes.

5.1.4 Type de l’anémie

Le type le plus fréquent était l’anémie microcytaire hypochrome (36 %). Ensuite suivaient : l’anémie normocytaire normochrome (31 %) ; l’anémie microcytaire normochrome (19 %) ; l’anémie macrocytaire normochrome (2%) ; l’anémie macrocytaire hypochrome (1%) et l’anémie normocytaire hypochrome (11%).

Nous trouvons donc une anémie microcytaire dans 55 % des cas, normocytaire dans 42 % et macrocytaire dans 3 % des cas.

TCHEUFFA [104] qui étudiait la toxicité hématologique des ARV retrouve : une anémie normochrome normocytaire dans 53,8% ; une anémie microcytaire normochrome dans 17,7% ; une anémie microcytaire hypochrome dans 13,7%

PATWARDHAN [80] retrouve une anémie normochrome normocytaire (61%) ; microcytaire (33%) et macrocytaire (6%).

DIALLO [77] et DURAND [81] rapportent également que le type le plus fréquent est l’anémie normochrome normocytaire. Ils ajoutent que l’anémie macrocytaire est rare.

On remarque une similitude entre les différents types, selon que le patient soit sous ARV ou pas.

5.1.5 Mécanisme de l’anémie

L’anémie était arégénérative chez 92 % des patients et régénérative chez 8 % d’entre eux.

Nous rejoignons les résultats de DIALLO et al. [77], DURAND [81], KELTY [78], SULLIVAN [79] qui trouvent tous une prédominance de l’anémie arégénérative ; et corroborent ceux de TCHEUFFA [104] qui retrouve une anémie arégénérative dans 97,5% des cas.

5.1.6 Relation entre l’anémie et le degré d’immunodépression

Nous avons observé que 65,9% des anémies survenaient à un stade d’immunodépression profonde (CD4< 50/mm3) .

Cette observation est rapportée également par différents auteurs [77, 78, 79, 80,81]

Prise en charge de l’anémie

§ Transfusion sanguine

Les différents signes du syndrome anémique rencontrés étaient :

– L’asthénie : observée chez 46,07% des patients anémiques

– La pâleur cutanéo-muqueuse : 44,50% des patients anémiques

– La tachycardie : 35,07% des patients anémiques

– La dyspnée : 18,84% des patients anémiques

– Les vertiges : 8,9% des patients anémiques

– Les céphalées : 5,23% des patients anémiques

Les autres signes tels : soif, diminution de la libido, modification du sommeil  ont été observés chez 3,66% des patients anémiques.

Au cours de notre recrutement, ont été transfusés :

– les sujets ayant un taux d’hémoglobine < 6g/ dl, avec ou sans signes d’intolérance de l’anémie.

– Les sujets ayant un taux d’hémoglobine = 6 g/dl avec des signes d’intolérance à l’anémie tels : sueurs, soif, extrémités froides, tachycardie, détresse respiratoire, état de choc

Ainsi 54, 97% (n=105) des patients anémiques ont été transfusés. Par ailleurs les 86 autres anémiques n’ont pas été transfusés ; soit du fait de leur décès précoce, soit du fait de la bonne tolérance à l’anémie.

§ Evolution.

o Après transfusion sanguine

Chez les 105 patients transfusés, l’anémie évoluait selon cinq modes :

– Résolution : 14,28 % (n=15)

– Amélioration : 32, 38 % (n=34)

– Stationnaire : 4,76 % (n=5)

– Aggravation :2,8 % (n=3)

– Décès : 45,71 % (n=48)

Le pronostic était donc favorable (résolutive, amélioration) dans, 46,56 % des cas, Réservé (Stationnaire) dans 4,76 % et défavorable (aggravation, décès) dans 48,51 % des cas.

Par ailleurs, le pronostic de l’anémie après transfusion était intimement lié au stade de l’immunodépression et au degré de l’anémie. C’est ainsi que le pronostic était d’autant plus sombre, que l’anémie était plus sévère et le l’immunodépression plus profonde.

Cette relation est établie par DIALLO et al. [77] au Mali et KELTY [78] et SULLIVAN [79] aux USA.

o Sans transfusion sanguine

En l’absence de toute transfusion sanguine, l’anémie évoluait selon trois modes :

– Stationnaire : 8,1% (n=7)

– Aggravation : 15,11% (n=13)

– Décès : 76,74 % (n=66)

En l’absence de toute transfusion, le pronostic était nettement défavorable, concernant 91,84 % des sujets non transfusés.

5.2. Leucopénie

5.2.1 Fréquence

Au cours de notre étude elle a été évaluée à 27,5%.

PATTON [90] aux USA retrouve une prévalence de 43,4%

5.2.2 Taux moyen de leucocytes

Il était de 6.285 #177; 3.864/ mm; avec un minimum de 1100 leucocytes/ mm3 et un maximum de 26.400 leucocytes/ mm3.

HANE et al. Au Sénégal [103] dans leur étude portant sur l’association VIH/SIDA – tuberculose, retrouvent une moyenne de 6200 leucocytes/ mm3, chez les sujets positifs au VIH1.

5.3. Neutropénie.

5.3.1 Fréquence

Elle a été de 15,5 %.

PATTON [90] retrouve une prévalence de 27,5 %. COSBY et al. [9] à San Francisco retrouvent, chez 146 patients hospitalisés, une prévalence de 53 %.

La neutropénie dans notre cas, peut s’expliquer en plus de l’infection au VIH, par la prise d’antituberculeux ; notamment la rifampicine et l’Ethambutol.

5.3.2 Taux moyen

Il était de 4.456 #177; 3.581 neutrophiles/mm; avec un minimum de 0 neutrophiles/mmet un maximum de 24.024 neutrophiles/mm3.

HANE et al. [103] dans leur série, retrouvent une moyenne de 3800 neutrophiles/mm3.

5.4 Lymphopénie

5.4.1 Fréquence

La lymphopénie a été observée dans notre échantillon chez 59,5 % des patients.

Ce résultat est bien au dessus de celui de PATTON [90] qui obtient 20,7 %. DURAND [81] quant à elle affirme que la leuco-neutropénie s’observe chez 60 à 75% des patients au stade SIDA déclaré. HANE et al. [103] au Sénégal obtiennent une prévalence 51%.

Notre résultat par contre se comprend aisément du fait que les patients qui viennent en consultation sont presque toujours à un stade très avancé de l’infection VIH/SIDA. D’où l’effondrement conséquent de la valeur des lymphocytes totaux.

5.4.5 Taux moyen

Le taux moyen de lymphocytes était de 1403 #177; 1.101 /mm; avec comme minimum : 0 lymphocytes /mm3 et comme maximum : 8232 lymphocytes /mm3.

HANE [103], trouve une moyenne de 1900 lymphocytes /mm3.

5.5 Thrombopénie

5.5.1 Fréquence

Chez 200 patients hospitalisés, on a noté une prévalence de 21 %.

Ce résultat ne se situe pas dans l’intervalle de DURAND [81], qui est de 5 à 15 % ; par contre il se rapproche de celui de COSBY et al. [9] et PATTON [90] qui retrouvent respectivement 33% et 15,5%. NITIN SAH [84] et PATWARDHAN [80] retrouvent chacun, une prévalence de 13%.

5.5.2 Taux moyen de plaquettes

Il a été de 234.853 #177; 137.326/mm; avec un minimum de 12.470 /mm3 et un maximum à 851.000 /mm3

5.6 Bicytopénie

Au cours de cette étude, nous avons retrouvé les deux types de cytopénies telles que décrites dans la littérature.

5.6.1 Anémie + Neutropénie

Cette association a été retrouvée chez 31 patients ; soit une prévalence de 15,5 %.

5.6.2 Anémie + thrombopénie

Cette association a été retrouvée chez 7 % des patients.

La prévalence de la bicytopénie chez nos patients a été donc de 22,5 % ; et contrairement à l’étude de MALYANGU et al. [10], c’est l’association anémie – neutropénie qui est la plus fréquente.

5.7 Pancytopénie

MALYANGU et al. [10] rapportent une prévalence de 32,5 % qui se situe très au dessus de la nôtre qui a été de 7 %

5.8 Autres anomalies relevées à l’hémogramme

Nous avons observé plusieurs autres anomalies d’importance non moindre :

-Monocytopénie : 13,5% (n=26)

-Polynucléose : 13,5% (n=26)

-hyperéosinophilie : 7% (n=14)

-Thrombocytose : 2,5% (n=5)

-Lymphocytose : 1,5% (n=3)

Comme décrits par certains auteurs ( [46, 55, 89]), l’infection par le VIH/SIDA entraîne des perturbations hématologiques très variées à côté des classiques cytopénies fréquemment citées.

CONCLUSION

Il s’agissait d’une étude prospective, descriptive, s’étendant sur 20 mois et portant sur 200 patients VIH+ hospitalisés et naïfs de traitement antirétroviral.

Au terme de notre travail, nous retenons que :

Le sex-ratio était d’environ 6 hommes pour 5 femmes. 75,5 % de notre effectif avaient un âge situé entre 26 – 45 ans. La moyenne d’age était de 37,65 #177; 8,91 ans.

Nos patients étaient d’ethnie Bambara (66 %), résidant à Bamako (92,5 %) et habituellement mariés (66 %). Quand il s’agissait des femmes, la majorité d’entre elles étaient des ménagères (plus de 3 femmes sur 4) ; quant aux hommes, ils étaient des commerçants (29 %) et des fonctionnaires (21,81%).

Ils consultaient en majorité pour altération de l’état général (42,5 %), toux chronique (41,5 %), fièvre prolongée (31,5 %).

Les médicaments cytopéniants administrés à nos patients étaient : Sulfaméthoxazole-Triméthoprime (44,5 %) ; R.H.E (25 %). Les principales pathologies retrouvées étaient : Paludisme (36,5 %) et Tuberculose (28 %).

A l’examen physique les patients étaient très amaigris, avec un IMC en général inférieur à 15,39 ; et fébriles pour la plupart (61,5 %).

L’anomalie la plus fréquente fût l’anémie (95,5 %). Cette anémie était de type microcytaire hypochrome (46 %) et arégénérative (92,5 %) contrairement à celle normocytaire normochrome arégénérative habituellement décrite par différents auteurs [6, 75, 77, 78, 80,81]. Une anémie sévère était un indicateur d’une forte immunodépression. La transfusion sanguine a amélioré la survie de 46,66 % patients. Les autres anomalies étaient la leuco-neutropénie (43 %), lymphopénie (59,5 %) et thrombopénies (21%).

Les perturbations de l’hémogramme pouvaient porter sur plusieurs lignées cellulaires, ainsi on a pu noter une bicytopénie (22,5 %) et une pancytopénie (7 %).

Ce travail mené à terme nous a permis de formuler les recommandations suivantes :

RECOMMANDATIONS

AUX AUTORITES SANITAIRES

Améliorer la disponibilité des culots de sang pour les sujets infectés par le VIH

Créer une structure permettant et la conservation du concentré érythrocytaire.

Subventionner la NFS chez les patients infectés par le VIH/SIDA

Renforcer des campagnes de prévention contre le VIH/SIDA.

A LA DIRECTION DE L’HÔPITAL DU POINT G

Equiper l’hôpital d’une banque de sang.

Doter le laboratoire de l’Hôpital d’un compteur de réticulocytes

Equiper le laboratoire de l’Hôpital d’un compteur de CD4 permanemment fonctionnel.

Redynamiser l’unité : « service social »

Diminuer les frais d’hospitalisation des patients démunis infectés par le VIH/SIDA

AUX INTERNES

Renforcer la surveillance de l’hémogramme avec la prescription de médicaments hématotoxiques

Systématiser le dosage de réticulocytes chez les patients VIH+

Remplir les dossiers des malades avec le maximum d’informations.

Préciser le type de l’anémie, et au mieux sa cause.

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